Complete septate uterus with cervical duplication and vaginal septum

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  Uterine congenital malformations affect 3-4% of women. Septated uteri represent 35% of the total abnormalities. It is considered the most common uterine malformation, with a prevalence of 1-2% in the general population.

  Septation of the uterus occurs as a result of incomplete absorption of the fused area of the two Müllerian ducts, this may lead to a complete or partial septum formation. The complete septum reaches the os, completely dividing the uterus into two cavities. The partial septum or sub-septum divides the uterus partially sparing the OS. Complete septated uteri are classified as class Va and partially septated uteri are class Vb.

  

  The complete septate uterus with cervical duplication and vaginal septum is not included in the classification of Buttram and Gibbon or in the American Fertility Association classification of uterine malformations.

  Although some authors advocate respect the cervix and do not cut the intercervical septum with the intention to minimize the risk of developing cervical incompetence, recent studies have shown that there is no cervical incompetence in a group of women undergoing intercervical section of the septum. In a randomized study Dr. Parsanezhad et al compared 28 women who were randomized to two groups: in one group, section of intercervical septum was performed, while in the other group the septum remained intact. The section of septum was noted to be the safest method and reproductive outcomes were similar in both groups with no significant differences in rates of abortion, preterm delivery and pregnancy carried to term between the two groups.

Nueva revista sobre histeroscopia

Estimados compañeros:
Desde el equipo de Hysteroscopy Newsletter, nos complace comentaros que ya está disponible el primer número de nuestra nueva publicación. Sorprender hoy en día con publicaciones médicas es algo prácticamente imposible, pero nuestra ilusión y nuestra inquietud por profundizar en el conocimiento de la histeroscopia, hará que la lectura de esta publicación despierte su interés.
Hysteroscopy Newsletter es un espacio de debate abierto a todos los profesionales que quieran aportar sus conocimientos e incluso sus dudas. Hysteroscopy Newsletter es una ventana abierta al mundo de la histeroscopia. En definitiva se trata de una publicación realizada por ginecólogos para ginecólogos.

Esperamos que verdaderamente sea de vuestro agrado


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Suha Levent

Guía para determinar la línea de incisión en el útero septo: signo de Süha-LeventDel articulo A practical Guide to determine the incision Line in the treatment of septate uterus: “Süha-Levent Sign”
Arch Gynecol Obstet (2009) 279:809-811

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

INTRODUCCIÓNLa sección histeroscópica del septo es el tratamiento gold-standart en el útero septo. Existen distintas técnicas de sección así como diferentes instrumentos (ej. Tijeras, electrocirugía, láser o relector) para el tratamiento del útero septo. La existencia de tantas variantes en el tratamiento del septo pueden causar confusión a los cirujanos, especialmente a aquellos que se hallan en las fases iniciales de su programa de formación. Determinar la línea de incisión es uno de los pasos más importantes en la sección del septo. Los casos desfavorables debido a una incisión incorrecta del septo no son raros. Existen diversas razones para incidir incorrectamente el septo.
Observamos que aparecía una línea azul justo en la linea media del útero y que se extiende desde el vértice del septo hasta los ostium tubáricos tras la inyección de azul de metileno a través del cérvix para determinar la permeabilidad tubárica. Esta línea se observa en una gran proporción de casos. La línea es visible incluso en casos de cavidad normal, úteros unicornes y tanto en casos con trompas permeables como en trompas ocluidas. Pensamos que la aparición de esta linease debe a la alta velocidad del Jet o a la turbulencia que produce el azul de metileno en el fondo uterino cuando se inyecta a través de una cánula (cánula de Rubin) a través del canal cervical. Este signo fue primeramente descrito por Laurent Yaser y fue presentado por Süha Sönmez en un congreso nacional, desde entonces se llama signo de Süha-Levent.

MATERIAL Y MÉTODOSRealizamos un estudio prospectivo en el que incluimos 47 pacientes consecutivas con útero septo entre marzo del 2006 y marzo del 2008. La incisión del septo se realizó con relector bajo anestesia general. Se realizó laparoscopia simultanea en todos lo casos. Aplicamos la cánula de Rubin al cerviz e inyectamos 20 cc de azul de metileno al 0,25% para determinar la permeabilidad tubárica antes de la sección del septo uterino. Cuando se veía el signo de Süha-Levent iniciábamos la sección del septo justo sobre la línea azul hasta alcanzar la base del septo. Dábamos por terminada la intervención tras la visualización de ambos ostium tubáricos en el mismo plano a través del histeroscopio. Si la línea no era visible, realizábamos la intervención como en los casos en los que no se utiliza azul de metileno previo.

RESULTADOSEl signo de Süha-Levent apareció en 33 de 47 casos (70,2%) y la incisión histeroscópica del septo se realizó a nivel de la línea azul sin complicaciones. 24 de los casos (51,1%) eran infértiles. De las 23 que habían tenido un embarazo anterior, 10 (43,5%) habían parido y 4 de estas pacientes (40%) habían tenido parto prematuro. Hubo una perforación uterina (2,1%) en un paciente sin signo de Süha-Levent. El tiempo quirúrgico en los casos sin signos fue mayor que en los casos con signo de Süha-Levent

DISCUSIÓNGeneralmente es fácil determinar la línea de incisión durante el tratamiento histeroscópico del útero septo. Puede ser más complicado cuando el cirujano esta al principio de su formación o si existe otra patología o anomalía acompañante. El signo de Süha-Levent puede ayudar a determinar la línea de incisión. Su aparición puede deberse a la velocidad del jet o a la turbulencia del azul de metileno en la zona más profunda de la cavidad uterina. La zona más profunda es la que se colorea con el azul de metileno. El signo de Süha-Levent también puede aparecer debido a las anomalías celulares del endometrio que recubre el septo. Hemos observado este signo incluso en casos de útero normal o de útero unicorne. Hasta ahora solo presentamos nuestra observación, pero en un futuro podremos encontrar una explicación para entender este fenómeno. Pensamos que la zona teñida con el azul de metileno es la zona donde el jet choca frontalmente por lo que penetra en el epitelio y glándulas endometriales. Son necesarios estudios histológicos, moleculares y clínicos para determinar este fenómeno, probablemente tenga una etiología multifactorial.
Un menor tiempo quirúrgico puede ser un dato favorable para el signo de Süha-Levent. Este hecho es importante incluso para cirujanos experimentados, debido a que el uso del relector monopolar o de otros instrumentos cortantes puede ser dificultoso en algunas ocasiones. Un tiempo quirúrgico menor implica una menor tasa de complicaciones. Este signo también sirve para hallar la línea de incisión de cavidades que se sometan a cirugía histeroscópica por varias patologías.

CONCLUSIONEl uso del signo de Süha-Levent puede disminuir el tiempo que se precisa para aprender la técnica de incisión del septo uterino. La inyección de azul de metileno justo antes de la sección histeroscópica puede ayudar a identificar la línea de incisión correcta.. Por lo tanto, uno puede hacer la incisión de manea segura sobre la línea coloreada con azul de metileno.

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES

Revista chilena de obstetricia y ecografia 2005:70 (5):318-322

 

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INTRODUCCIÓN

Las anomalías anatómicas del útero son responsables de provocar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo recurrente, parto de pretérmino, distocias de presentación e infertilidad. Dentro de estas alteraciones del útero se encuentran miomas, sinequias, incompetencia cervical y malformaciones congénitas. Estas últimas corresponden a un grupo heterogéneo de malformaciones debido a la alteración en el desarrollo o fusión de los conductos de Müller, por lo que pueden asociarse a malformaciones vaginales y/o renales.

La incidencia en la población general no es clara, ya que sólo cerca de un 25% de las malformaciones tienen problemas reproductivos. La incidencia calculada en la población general es de 0,1% a 1,5%, llegando a un 27% en los casos de aborto a repetición. Tampoco es clara cual es la malformación más frecuente y varía según distintos autores; esto debido a las distintas clasificaciones usadas y la población estudiada.

El útero septado corresponde a la clase V según la clasificación de ASRM (American Society of Reproductive Medicine) de 1988. El tabique uterino puede ser parcial o completo cuando tabica el cuello e incluso puede prolongarse a la vagina. El útero septado está asociado a mayor incidencia de falla reproductiva y complicaciones obstétricas. El mecanismo por medio del cual esta anormalidad provoca pérdida reproductiva no está aclarado completamente. Se ha sugerido que el aborto espontáneo puede resultar por el escaso aporte sanguíneo del tabique, lo cual determina anormalidades en la implantación. Además, el menor tamaño de la cavidad uterina y la incompetencia cervical pueden explicar también los malos resultados reproductivos. La posibilidad de tener un hijo vivo con esta patología fue de 28%, se describe además un 60 a 80% de abortos y un 12 a 33% de partos de pretérmino.

Es razonable pensar que el tratamiento de elección, por tanto, es la restauración de la cavidad uterina normal. Numerosos trabajos demuestran una mejoría en el pronóstico de los embarazos después de la incisión del tabique, con una reducción significativa de la incidencia de aborto y parto de pretérmino.

El tratamiento quirúrgico clásico fue la metroplastía por laparotomía, existiendo dos técnicas: la de Jones descrita en 1953, que consiste en una histerotomía corporal extirpando una cuña de miometrio desde el fondo uterino hasta resecar todo el tabique y la de Tompkins descrita en 1962, que es una histerotomía media longitudinal con sección, no exéresis del tabique a ambos lados de la histerotomía.

Actualmente la histeroscopia es el método de elección para la resección del septo uterino, debido a una serie de ventajas, como ausencia de formación de adherencias pélvicas al no realizar laparotomía, hospitalización acortada, disminución de los costos y la posibilidad de permitir un parto vaginal en un futuro embarazo. El objetivo de esta comunicación es analizar los resultados de la resección histeroscópica del septo uterino en pacientes infértiles en su pronóstico reproductivo.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva en base a las historias clínicas de las pacientes controladas en la Unidad de Infertilidad del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant B., que fueron sometidas a histeroscopia quirúrgica con diagnóstico de útero septado durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2004. Durante el período de estudio se realizaron un total de 430 histeroscopias, 141 diagnósticas y 289 quirúrgicas. De las últimas, 90 histeroscopias correspondieron a pacientes con infertilidad, cuyos diagnósticos se detallan en la Tabla I. El diagnóstico de septo uterino se efectuó mediante histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia. 7 pacientes presentaron septo parcial y 4 completo. A las pacientes con útero tabicado se les realizó resección histeroscópica con asa electroquirúrgica en 8 casos y tijera histeroscópica en 3. Todas tuvieron un día de hospitalización.

El último procedimiento se realizó en septiembre de 2003, por lo que el seguimiento mínimo posterior a la intervención es de más de 18 meses. Se analizó edad, tipo de infertilidad, factores asociados de infertilidad, complicaciones intraoperatorias, evaluación posterior con HSG y fertilidad posterior al procedimiento.

RESULTADOS

Los resultados del tratamiento histeroscópico se presentan en la Tabla II. La edad promedio de las pacientes fue de 30 años. 9 tenían infertilidad secundaria con historia de pérdidas reproductivas. De un total de 16 embarazos, 14 terminaron en aborto espontáneo del primer trimestre y 2 partos de pretérminos inmaduros con neomortinatos y sin niños vivos. Durante y después de la intervención quirúrgica no se observaron complicaciones. La histerosalpingografía de control se realizó en 6 pacientes, observándose una cavidad uterina normal en todas ellas. En una paciente no se alcanzó a realizar la HSG, ya que embarazó 1mes después de la intervención. De las 5 pacientes que no han embarazado, 3 tienen asociado un factor tuboperitoneal por proceso adherencial pelviano; una paciente sin pareja sexual en la actualidad y la quinta no sigue controles. Con respecto a la fertilidad posterior al procedimiento, se logró embarazo en 6 pacientes, todas con embarazo de término; resolviéndose 5 casos por cesárea por causas obstétricas y 1 caso por parto vaginal eutócico. Todos los recién nacidos fueron normales.

DISCUSIÓN

Con el advenimiento de la endoscopia, la cirugía por laparotomía para el tratamiento del septo uterino ha quedado en desuso. La histeroscopia ha logrado iguales o mejores tasas de embarazo, como también reducir el riesgo quirúrgico futuro al evitar la laparotomía (adherencias pélvicas) y la histerotomía (dehiscencia de la histerotomía) con un postoperatorio mejor y breve. Son diversas las tasas publicadas de resultados terapéuticos con esta metódica quirúrgica. Los resultados oscilan alrededor de un 80% de recién nacidos vivos tras la intervención. En nuestra serie destaca que de las 5 pacientes que no lograron embarazo, 3 tenían un factor tuboperitoneal asociado y 2 correspondían a infertilidad primaria, que fueron intervenidas porque no se encontró otro factor de infertilidad. Las 6 pacientes (55%) que resultaron embarazadas, finalizaron en un embarazo de término con niño sano. En base a lo reportado en la literatura y en nuestra experiencia inicial, la resección histeroscópica del septo uterino es un procedimiento seguro y efectivo, asociado a una baja morbilidad, y que puede mejorar los índices de nacimientos de término en pacientes afectadas con un mal resultado reproductivo previo.

¿Existe asociación entre útero septo y endometriosis?

Del articulo Is there an association between septate uterus and endometriosis?

Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006

 

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Introducción:

Existen diferentes explicaciones acerca de la patogénesis de la endometriosis. Estas incluyen la teoría de la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica, la inmunidad celular alterada, metástasis, base genética y una alteración multifactorial genética. Se ha llegado a barajar la hipótesis de que la endometriosis es una alteración infradiagnosticada con una morbilidad asociada importante (Gindince 2004). Se asume que sobre todo la patología obstructiva del tracto genital inferior producen una menstruación retrograda importante y favorece la endometriosis. Ugur y colaboradores hallaron una alta prevalencia de endometriosis en pacientes con anomalías Mullerianas en comparación con mujeres sin esa patología, pero no hallo diferencia entre anomalías no obstructivas y los controles. Esto fue confirmado por Feldele que comparó la frecuencia de endometriosis entre mujeres infértiles con y sin anomalías Mullerianas obstructivas.

Otros estudios no han podido contrastar esos resultados de una manera consistente. Estos describen anomalías obstructivas sin endometriosis y anomalías no obstructivas con endometriosis severa (Acien). También se han descrito anomalías uterinas que no pueden incluirse en la clasificación actualmente aceptada de la American Fertility Society.

Para tratar de clarificar esta discusión, el propósito de nuestro estudio es evaluar la incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo, entendida como anomalía Mulleriana no obstructiva.

Material y método

Pacientes

En un estudio retrospectivo, evaluamos a 120 pacientes (29.4 ± 4.7 años)con útero septo clase V de la AFS, que fueron evaluadas desde enero del 1993 a marzo 2005. Se realizo una histeroscopia a todas las pacientes antes de la intervención. Se realizo laparoscopia e histeroscopia a todas las pacientes para excluir factor tubárico en pacientes con infertilidad primaria o secundaria y para excluir anomalías uterinas en pacientes con mas de dos abortos en el pasado. Todas las pacientes tenían un fondo uterino sin indentación. El septum era completo en 24 de las 120 (20%) y parcial en 96 (80%). La longitud media del septo era de 3cm ±1,4 cm y era medido ecográficamente antes de la intervención. Ninguna paciente tenia septo vaginal. Otras causas de infertilidad eran factor masculino (6,7%), anovulación (6,7%) y factor tubárico o mioma (20%).

Tras la confirmación de útero septo, se realizó la sección del tabique. Se confirmo endometriosis histologicamente en todas las pacientes. El grupo control consistió en un grupo de 486 pacientes infértiles consecutivas ( 30,8 ± 6.3 años) con histeroscopia normal y laparoscopia sin anomalía mulleriana que fueron vistas en el periodo entre enero del 2003 a marzo del 2005

Resultados

Tanto el grupo de estudio como el de control eran comparables en cuanto a edad e incidencia de la dismenorrea. Hallamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con utero septo en comparación con el grupo de control. (25.8 frente a 15.2%). Los grados I y II de endometriosis según la puntuación de la AFS se clasificaron dentro del mismo grupo debido a que no era posible distinguir entre esos dos grados tras la evaluación retrospectiva de la hoja operatoria en muchos casos. La distribución de los casos de endometriosis fue comparable.

Discusión

La frecuencia de anomalías uterinas en pacientes fértiles es del 3,8% y se incrementa hasta un 6,3% en pacientes infertiles. Los uteros septos y arcuatos representan el 75% de esas malformaciones ((Pellicer 1997). March publicó cifras de anomalías uterinas en un 0.1-2% de todas las mujeres y en mas de un 15% de las mujeres con abortos recurrentes. Acien postulo que la verdadera incidencia no es conocida. En un estudio del mismo autor mostraba malformaciones genitales en un 4% de pacientes con endometriosis. De las pacientes con malformaciones, 11,2% tienen endometriosis independientemente del tipo de anomalía genital.

El útero septo per se no reduce la posibilidad de quedarse embarazada, pero la sección del septo mejora los resultados del embarazo. Algunos autores recomiendan la intervención para reducir el riesgo de aborto en futuros embarazos, incluso en pacientes nulíparas, aunque otros no están de acuerdo con esta posibilidad.

Es bien conocido que las anomalías mullerianas obstructivas se asocian con gran frecuencia a endometriosis, una enfermedad con efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente puede ser el riesgo aumentado de menstruación retrograda. Algunos estudios confirman que existe asociación entre endometriosis y las anomalías mullerianas obstructivas pero no en las malformaciones no obstructivas.

En nuestra serie de 120 pacientes, nosotros observamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con útero septo en comparación con los controles sin anomalías mullerianas. Pensamos que la sección del septo uterino no previene la endometriosis, ya que el septo uterino y la endometriosis son cosas diferentes. De todas formas, la alta incidencia de endometriosis encontrada en nuestra serie puede llevar a realizar una laparoscopia/histeroscopia mas precoz para evaluar la presencia y extensión de la endometriosis y para seccionar el septo. Esta estrategia puede llevar a incrementar los embarazos en pacientes infértiles debido a la fulguración de los focos endometriosicos y a una menor tasa de aborto por la sección del septo. Todo esto es materia para un debate más profundo.

Si esta asociación se confirma en estudios posteriores, la existencia adicional de dolor pélvico crónico puede promover la decisión de operar. Carter en 1994 hallo endometriosis en el 80% de las pacientes con dolor pélvico crónico. Se recomienda sospechar endometriosis en pacientes con anomalías del tracto genital en la adolescencia y dolor pélvico persistente. De todas formas, la incidencia de dismenorrea en nuestras pacientes con útero septo no era significativamente diferente cuando se comparaba con los controles. Hay actualmente datos disponibles que confirman que la terapia fulgurativa es beneficioso para tratar el dolor pélvico asociado con la endometriosis leve/moderada. De todas formas hacen falta más estudios para confirmar estos datos preliminares.

La resonancia magnetica nuclear también se ha propuesto para detectar las lesiones endometriosicas, pero la sensibilidad depende del tamaño, la localización y la morfología de los implantes. La laparoscopia es la técnica más eficiente para la detección de los implantes peritoneales (Philibois 4004)

Una posible mayor coincidencia entre endometriosis y útero septo no puede explicarse por la teoría de menstruación retrograda. Una disperistalsis uterina se ha sugerido como el mecanismo causante de la endometriosis en vez de la menstruación retrógrada. Una puede imaginar que las anomalías uterinas independientemente de su carácter obstructivo o no pueden llevar a una disperistalsis como factor de riesgo para desarrollar endometriosis. Todas las explicaciones hasta el momento son meras especulaciones.

En conclusión, nuestros resultados sugieren una alta incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo. Son necesarios mas estudios para confirmar nuestros resultados.

Metroplastia con Versapoint o Resectoscopio

Del articulo Resectoscope or Versapoint for Hysteroscopic metroplasty
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101 39-42

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Los defectos mullerianos se observan en el 3-5% de la población general, aunque la frecuencia aumenta hasta el 5 al 25% en mujeres con aborto espontáneo, aborto tardío y parto pretérmino.
Entre los distintos tipos de anomalías uterinas estructurales , el útero septo es la más frecuente (35%) con una incidencia del 1-2 % de la población general, mientras que en las mujeres con aborto de repetición es significativamente mayor (3.3%). El septo es el resultado de un fallo de reabsorción del tejido tras la fusión de los dos conductos mullerianos, que divide la cavidad uterina, mientras que la apariencia externa es de útero único. La ASRM clasifica los úteros septos como clase Va (útero septo completo) y Vb (septo parcial), el Vb corresponde al 65-70% de los casos. La presencia de septo se asocia a malos resultados reproductivos como infertilidad, alta incidencia de aborto precoz o tardío, patología obstétrica como parto pretérmino (causado generalmente por rotura prematura de membranas), presentaciones anormales y aumento de la tasa de cesáreas.
Debe indicarse tratamiento las mujeres con útero septo debido a su asociación con resultados reproductivos adversos y preferiblemente antes de cualquier complicación obstétrica, especialmente en mujeres con fertilidad en descenso (mayores de 35 años), problemas reproductivos (esterilidad de origen desconocido)y antes de emplear técnicas de reproducción asistida. La corrección quirúrgica se aplica principalmente como un procedimiento profiláctico para prevenir la alta incidencia de aborto espontáneo y de complicaciones durante el parto.
El tratamiento de los utero malformados se ha realizado clásicamente por laparotomía, bien por exéresis (Strassmann o Jones) o sección (Tompkins) del septo. De cualquier forma estas eran técnicas arriesgadas debido a las complicaciones y problemas derivados como disminución del tamaño de la cavidad uterina, formación de adherencias pélvicas e intrauterinas, sangrado intraoperatorio o parto con cesarea electiva.
Con la llegada de las histeroscopia quirúrgica y el abordaje transcervical, se ha simplificado el tratamiento del útero septo. En esos casos, la restauración de la cavidad uterina es adecuada, con tasa de embarazo del 85% y tasa de recién nacido a término del 60-75%. De cualquier forma, la técnica con resectoscopio se asocia a riesgo de complicaciones (perforación, hemorragia) y efectos secundarios (laceración, incompetencia cervical). Las innovaciones tecnológicas han permitido el desarrollo de dispositivos más sofisticados como los electrodos bipolares.
El propósito de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de la metroplastia histeroscópica con Versapoint comparada con el resectoscopio para el tratamiento del útero septo y determinar la tasa de embarazo así como los resultados reproductivos tras ambos procedimientos.

MATERIAL Y METODOS
63 mujeres con útero septo parcial fueron incluidas, los criterios de exclusión fueron enfermedades endocrinas, patología sistémica, enf. Infecciosas, infertilidad masculina, mioma uterino, enfermedad anexial, test de papanicolau patológico y parto previo. Todas las mujeres se sometieron a eco transvaginal y a histeroscopia diagnostica en consulta (histeroscopio de 2,9mm y con suero) para evaluar la morfología intrauterina y para excluir úteros bicornes.
Las participantes en el estudio se dividieron en dos grupos según el momento en el que acudieron a solicitar la cirugía: una mujer tratada con resectoscopio (grupo 1) se emparejo con 2 mujeres tratadas con Versapoint ( grupo 2). El grupo 1 quedó formado por 21 mujeres que se sometieron a resectoscopia con especulo, pozzi, dilatación con Hegar hasta 10, incisión del septo con resectoscopio con asa de Collins con monopolar a 80 watt de corte y glicina 1,5% como medio de distensión. En el grupo 2, 42 mujeres, sin dilatación cervical, histeroscopio de 5,2 mm y Versapoint y como medio de distensión , suero salino.
Usando el versapoint, se realizo exéresis del septo incidiendo primero en el lateral y después en la zona central, todas las pacientes estaban en fase proliferativa y todos los procedimentos se realizaron bajo anestesia general. El procedimiento se considera finalizado cuando se visualizaban las primeras fibras musculares rosadas. El tiempo quirúrgico se consideraba desde la colocación del espéculo (grupo 1) o desde la vaginoscopia (grupo 2) hasta que se completaba la resección, todos los procedimientos los realizó el mismo cirujano y no se administró antibiótico profiláctico.
Todas las pacientes fueron informadas del procedimiento y firmaron el consentimiento informado. Las intervenciones se realizaron en hospital de dia. A todas las pacientes se les realizo una histeroscopia diagnostica a los 2 meses.

RESULTADOS
La media de edad fue de 32.4 en el grupo 1 y 33.2 en el grupo 2. En el grupo 1, 10 (47,6%) eran nuligestas y 11 (52,4%) habian tenido aborto espontaneo. N el grupo 2, 23 (54,8%) eran nuligestas y 19 (45,2%) habian tenido aborto.
El tiempo quirúrgico fue de 20.5 para el grupo 1 y 15.4 para el grupo 2. La perdida hemática fue mínima. La laceración cervical complicó la metroplastia en 2 pacientes en el grupo 1 y fue necesaria la utilización de puntos de sutura. No hubo complicaciones intraoperatorias en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presentó fiebre en el postoperatorio. La mayoría de las mujeres presento un spotting mínimo. Solo 1 paciente en el grupo 1 necesitó analgésico tras la cirugía y ninguna en el grupo 2.
La histeroscopia en consulta a los 2 meses de la intervención confirmó la exéresis completa del septo en 20 pacientes en el grupo 1y en 39 en el grupo 2. Un septo residual mayor de 1 cm se vio en 1 mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2, siendo quitado en un segundo tiempo quirúrgico. No se detectaron sinequias intrauterinas.
En el grupo 1 5 pacientes no desearon concebir por diversas razones, de las 16 que desearon concebir, 13 se quedaron embarazadas..De ellas 8 tuvieron un embarazo a término ( 4 partos y 4 cesareas) 2 parto pretérmino, dos abortos espontaneos en el primer trimestre y 1 aborto tardío por rotura prematura de membranas. En el grupo 2, 13 no desearon concebir y de las 29 que si quisieron, se quedaron embarazadas 23: 14 embarazos a termino (5 paros y 9 cesareas), 3 parto pretérmino y 6 abortos espontaneos n el primer trimestre. El tiempo medio entre embarazo y metroplastia fue de 14.1 meses en el grupo 1 y 11.6 en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presento incompetencia cervical.

DISCUSION
Se han propuesto múltiples explicaciones para explicar los efectos adversos del útero septo en el curso del embarazo. De cualquier forma, según la teoría más ampliamente aceptada, el septo se trata de un tejido fibroblástico con una vascularización inadecuada y unas relaciones alteradas entre los vasos endometriales y miometriales, lo que ejerce un efecto negativo en la placentación. En el pasado la corrección quirúrgica se realizaba por laparotomía. Este abordaje habitualmente producía una cavidad menor además de adherencias pélvicas; el parto mediante cesárea era siempre necesario. En cuanto a los resultados reproductivos, el porcentaje de éxito con las técnicas abdominales varían entre 67 y 80%, mientras que la metroplastia histeroscópica alcanza el 85% con menor riesgo de complicaciones intra o postquirúrgicas.
La metroplastia histeroscópica es simple y es un procedimiento mínimamente invasivo con mínima morbilidad, corta estancia hospitalaria, mínimo tiempo de recuperación, escasa necesidad de analgesia, menor intervalo antes de la concepción (3-6 meses), menor riesgo de rotura uterina y la posibilidad de parto vaginal. Por todo lo anterior, la metroplastia histeroscópica es la primera elección quirúrgica del útero septo.
Entre los diferentes instrumentos disponibles para la resección del septo , algunos autores proponen la metroplastia usando tijeras de 4 mm y monitorizando con eco en tiempo real, con tasas de embarazo del 91,7% y tasa de parto del 72,2%. Otros autores proponen el relector con tasas de embarazo entre 80-85% y parto del 81-89%, o microtijeras rígidas o laser con tasas similares al relector. Recientemente se ha introducido la energía bipolar, manteniendo los mismos resultados y disminuyendo los riesgos.
Inicialmente el éxito de la técnica histeroscópica era obtener una linea virtual entre los 2 ostium tubáricos y que el histeroscopia pudiera moverse con libertad desde un ostium hasta el otro. En los últimos años se han revisado varios estudios que demuestran que un mínimo septo menor de 1 cm tras la metroplastia no altera los resultados reproductivos y preserva la integridad anatómica y funcional del útero.
En el pasado la histeroscopia se combinaba con la laparoscopia para observar la morfología exterior uterina y para comprobar la integridad de la pared uterina durante el procedimiento, pero la literatura ha demostrado que esto no evita las complicaciones.
El control mediante ecografía ha demostrado que permite una buena visualización de las estructuras pélvicas y que permite determinar el limite externo (mayor de 1,2cm) permitiendo una resección completa, incluso más allá de los límites clásicos. Recientemente algunos histeroscopistas sugieren que la metroplastia puede ser realizada con energía bipolar (Versapoint) dando el mismo resultado, finalizando la reseccion cuando se visualizan las primeras fibras miometriales, en contraste con el tejido fibroso blanco.
Nosotros subrayamos la eficacia y seguridad del procedimiento con electrodo bipolar comparándolo con el resectoscopio. Los resultados reproductivos tras la metroplastia fueron 77% usando resectoscoio y 74% usando Versapoint. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de Versapoint. En este estudio no se apreciaron adherencias en ninguno de los 2 grupos. Incluso si quedan áreas sin epitelio endometrial tras la metroplastia, la probable retracción del septo residual bajo la superficie del endometrio, previene el contacto entre las superficies dañadas y la formación de sinequias. En la histeroscopia de control, un septo residual de más de 1 cm se observo en una mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2.
La histeroscopia quirúrgica con Versapoint es un procedimiento más fácil y seguro que con resectoscopio. No requiere dilatación cervical que traumatiza el cervix e incrementa la posibilidad de incompetencia cervical posterior. Evita las laceraciones cervicales que pueden ocurrir durante la dilatación o resultantes de la excesiva tracción con las Pozzi. Más aun, en esas mujeres, la cavidad uterina es generalmente menor como resultado del septo o de la nuliparidad. Otra ventaja es que los electrodos bipolares permiten conseguir una mejor hemostasia debido al efecto de vaporización del tejido.
En conclusión, la metroplastia con Versapoint es una opción adecuada para la metroplastia histeroscópica, tiene la misma efectividad y puede ser utilizada en nulíparas, especialmente en las que tienen estenosis cervical.