Reviews in gynecological practice 5 2005 139-151
Desde el reconocimiento oficial de los tumores borderline por la FIGO y la OMS en los 70, su naturaleza enigmatica continua suponiendo un reto. Debido a la ausencia de pruebas diagnosticas especificas, muchos BOTs (Borderline ovarian tumors) son diagnosticados tras finalizar la cirugia y sin haber realizado estadiaje quirurgico. La mayoria de las pacientes son entre 10-15 años más jovenes que las que presentan ca ovarico y una alta proporción de ellas quieren mantener su fertilidad y/o evitar una menopausia precoz.
El 80% de los BOTs se diagnostican en estadio I, de cualquier manera el pronostico depende más del subtipo histológico, por lo que el conocimientode estos es de suma importancia antes de dar consejo a las pacientes afectadas por esta enfermedad.
SUBTIPOS HISTOLOGICOS
Los BOTs constituyen entre el 10-15% de los tumores epitelizales de ovario, siendo aproximadamente el 96% de ellos serosos o mucinosos. Otros tipos mas raros son endometriodes, celulas claras y Brenner (cels transicionales)
Los hallazgos que diferencian a los BOTs de su variante benigna son proliferacion epitelial y distintos grados de atipia nuclear. Excepto para la variedad microinvasiva, estos tumores no presentan invasion estromal.
Para que un cistoadenoma seroso o mucinoso sea catalogado de Borderline,la proporcion de tejido proliferativo anormal debe constituir al menos el 10% del tumor,si no es asi se llama cistoadenoma con atipia focal.
Los BOTs pueden asociarse con enfermedad extraovarica y se estadian igual que el cancer de ovario. De cualquier manera a la enfermedad extraovarica se le asigna el término de implante en vez de metástasis. Los implantes se subdividen en invasivos y no invasivos.
BOT SEROSOS
Existen 2 subtipos de BOTs serosos (S-BOTs), el patron típico y el micropapilar/cribiforme. La mayoria son del subtipo típico constituyendo el 75% de los S-BOTs. El subtipo micropapilar tiene mayores frecuencias de blateralidad (59-82%), afectación de superficie ovárica (50-65%), estadio avanzado en el momento del diagnostico (43-84%) focos estromales microinvasivos e implantes invasivos (16-91%). Esto se traduce en mayores tasas de recurrencias y menores de supervivencia en pacientes con micropaplar seroso. La siguiente tabla recoge las definiciones histologicas de los S-BOTs acordados por el BOT Workshop en Bethesda 2003.
SUBTIPOS HISTOLOGICOS
Los BOTs constituyen entre el 10-15% de los tumores epitelizales de ovario, siendo aproximadamente el 96% de ellos serosos o mucinosos. Otros tipos mas raros son endometriodes, celulas claras y Brenner (cels transicionales)
Los hallazgos que diferencian a los BOTs de su variante benigna son proliferacion epitelial y distintos grados de atipia nuclear. Excepto para la variedad microinvasiva, estos tumores no presentan invasion estromal.
Para que un cistoadenoma seroso o mucinoso sea catalogado de Borderline,la proporcion de tejido proliferativo anormal debe constituir al menos el 10% del tumor,si no es asi se llama cistoadenoma con atipia focal.
Los BOTs pueden asociarse con enfermedad extraovarica y se estadian igual que el cancer de ovario. De cualquier manera a la enfermedad extraovarica se le asigna el término de implante en vez de metástasis. Los implantes se subdividen en invasivos y no invasivos.
BOT SEROSOS
Existen 2 subtipos de BOTs serosos (S-BOTs), el patron típico y el micropapilar/cribiforme. La mayoria son del subtipo típico constituyendo el 75% de los S-BOTs. El subtipo micropapilar tiene mayores frecuencias de blateralidad (59-82%), afectación de superficie ovárica (50-65%), estadio avanzado en el momento del diagnostico (43-84%) focos estromales microinvasivos e implantes invasivos (16-91%). Esto se traduce en mayores tasas de recurrencias y menores de supervivencia en pacientes con micropaplar seroso. La siguiente tabla recoge las definiciones histologicas de los S-BOTs acordados por el BOT Workshop en Bethesda 2003.
BOT MUCINOSOS
Los mucinosos se subdividen en 2 tipos el gastrointestinal que constituye la mayoria de los mucinosos y el endocervical, tambien llamado Mulleriano o seromucinoso.
La inmensa mayoria del tipo gastrointestinal se hallan en estadio I y tienen un curso benigno. Es importante destacar que la categoria asociada a Pseudomixoma peritoneal y que se asocia a alta mortalidad se considera asociado a un origen gastrointestinal (usualmente apendicular) no ovarico
En contraste con el tipo gastrointestinal, , el endocervical es mucho menos frecuente, habitualmente bilateral y muestra tipo endocervical seroso y mucoso. Un hallazgo curioso, la endometriosis se halla presente en mas del 40% del tipo endocervical. La siguiente tabla muestra defniciones importantes de BOTs mucinosos
OTROS BOTs
Son los endometrioides, celulas claras y Brenner. Cierto grado de atipia celular sin mitosis estromal existe en estos tipos. El tipo endometrioide suele tener origen en la endometriosis. Son tumores muy raros y poco documentados
PRONOSTICO
PRONOSTICO
Los BOTs tienen mejor pronostico estadio a estadio que los canceres de ovario. Parece que el subtipo histologico y el estadiaje quirurgico son los indicadores pronosticos más impotantes.
S-BOTs
Para el estadio I la supervivencia es cercana al 100% tanto en el subtipo tipico como en el micropapilar. En caso de enfermedad avanzada con diseminación extraovárica, la diferenciación entre implantes invasivos o no invasivos es el factor pronóstico más importante.La supervivencia en estadio avanzados con implantes no invasivos es del 85% mientras que con invasivos es del 60%. Independientemente de la afectación ganglionar o de la presencia de microinvasión. Recordar que el micropapilar suele diagnosticarse en estadios avanzados y se asocia con implantes invasivos.
M-BOTs
Generalmente son de tipo intestinal y la inmensa mayoria se diagnostican en estadio I. Despues de la exclusión de los casos asociados a pseudomixoma peritoneal al tener origen extraovárico, las variantes gastrointestinal y endocervical tienen una supervivencia cercana al 100%. La presencia de carcinoma intraepitelial o microinvasión no necesariamente estan asociados a resultados adversos.
FACTORES DE RIESGO
En los estudios disponibles, la paridad parece asociarse a riesgo más bajo de BOTs, disminuyendo este riesgo a menos del 50% si la mujer ha dado a luz a 3 o más niños, el riesgo reduce tanto para serosos como para mucinosos. La lactancia materna es otro factor asociado a riesgo más bajo.
Una historia de infertilidad se asocia a riesgo aumentado de BOTs. El uso de ACHO presenta resultados dispares y la THS parece no tener asociación.
PRESENTACION Y DIAGNOSTICO
Las mujeres con BOTs son entre 10 a 15 años más jovenes que aquellas con ca ovarico. Afortunadamente el 80% se diagnostican en estadio I a diferencia del cancer de ovario. La naturaleza inespecifica de los sintomas a menudo resulta en un diagnostico tardio.
Las mujeres suelen relatar indigestión, disconfort abdominal, sintomas compresivos y tensión abdominal. Algunas se presentan con dolor agudo secundario a complicaciones del quiste, generalmente torsión
En la ecografia el 63% de los BOTs muestran papilas intraquisticas. Un patron ecografico heterogeneo se aprecia en el 67%, septos en 30% y patron solido en 15%.Se aprecia flujo sanguineo intratumoral en el 89% con menores indices de resistencia que las lesiones benignas.
En un estudio de Ca-125 y ecografia de Gotlieb et als hallaron un Ca-125 aumentado en un 35% del estadio I y en el 89% de los estadios II-IV de los S-BOTs, Los M-BOTs presentaban el ca-125 aumentado en el 35% de los casos.
Los tumores mucinosos tienden a ser más grandes que los serosos y son multiloculares en el 50% de los casos y tienen papilas en el 40%. Los serosos son multiloculares en el 30% pero presentan patron papilar en el 78%. Un 13% de los casos presenta patron de quiste simple.
MANEJO DEL BOTsEl argumento de que los BOTs pueden ser diagnosticados preoperatoriamente con un alto grado de certeza es infundado. Los clinicos deben mantener un alto indice de sospecha cuando se encuentran con masas anexiales complejas, particularmente cuando se acompañan de flujos anormales o aumento de marcadores tumorales. Cualquier hallazgo intraoperatorio anormal debe llevarnos a un examen completo de las superficies peritoneales tomando biopsias múltiples si es necesario, el manejo definitivodepende del estudio histopatologico.
BOT SOSPECHADO PREOPERATORIAMENTE
La sospecha preoperatoria de que una masa ovárica puede no ser benigna es dificl de cuantificar debido a los múltiples sistemas de puntuaje. Ha de existir un acuerdo previo a la cirugia sobre lo que se debe hacer, habiendo discutidos los pros y los contras de cualquier tipo de cirugia y conociendos los futuros deseos gestacionales si es que existen.
El estudio preoperatoriamente es de vital importancia especialmente en mujeres jovenes con enfermedad inicial y donde la cirugia conservadora puede ser contemplada. Los quistes endometriosicos complejos y los ovarios hiperestimulados son ejemplos de patologia benigna con imagenes complejas y elevación de los marcadores tumorales. Hay que destacar que el diagnostico de BOTs en la intraoperatoria debe revisarse posteriormente, diagnosticandose carcinoma en menos del 10% de los casos.
CIRUGIA DEFINITIVA
En menopausicas y en aquellas con deseo gestacional satisfecho se debe considerar estadiaje completo, esto incluye histerectomia con doble anexectomia, omentectomia y lavado peritoneal para citologia, excisión de lesiones extraováricas y biopsias peritoneales. Igualmente visualización de órganos peritoneales y superficies serosas. Es esencial determinar la presencia de implantes invasivos debido a sus implicaciones en la recurrencia y la supervivencia.
El asunto del muestreo linfatico permanece incierto. La afectación linfatica se halla entre un 3-25%. Sin embargo para el BOT confirmado, la afectación ganglionar no influye en el pronostico. Por tanto el estadije pélvico y paraaortico de rutina no está recomendado excepto cuando hay que quitar grandes ganglios como parte de citorreduccion. Como una proporción de BOTs en la intraoperatoria seran posteriormente carcinomas en el estudio definitico parece aconsejable muestreo linfatico si existe alguna duda en cuanto a la naturaleza del tumor o si no existe la posibilidad de estudio intraoperatorio
CIRUGIA CONSERVADORA EN BOT
Puede ser contemplada en mujeres jovenes para conservar la fertilidad o para preservar la produccion hormonal. La mayoria de BOTs (80%) especialmente los mucinosos, se diagnostican en estadios iniciales, siendo el procedimiento habitual la ooferectomia unilateral y estadiaje. Una biopsia del ovario contralateral debe realizarse en caso de lesion visible. La recurrencia es alta en casos de cirugia conservadora con tasas del 58% tras quistectomia y 23% tras ooferectomia. Sin embargo la supervivencia global no se encuentra alterada.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA CONSERVADORA
Hay pocos trabajos que hablen delmanejo laparoscopico conservador en BOTs. Quizas el trabajo más importante es el de Donnez que concluye que el manejo laparoscopico del BOT se asociaba a altas tasas de ruptura del quiste y a estadiaje incompleto asi como a mayores tasas de recurencia. En esencia, el manejo del BOT con cirugia laparoscopica conservadora, particularmente en quistes mayores de 5 cm, no puede indicarse de rutina como parte del manejo.
RESULTADOS REPRODUCTIVOS TRAS CIRUGIA CONSERVADORA
Ha habido un incremento del 30% en la incidencia del BOT entre mujeres por debajo de 40 años. Los resultados reproductivos tras cirugia conservadora son francamente favorables independeintemente del riesgo de recurrencia. No se conoce si existe alguna relacion entre los medicamente utilizados para la estimulacion ovarica y el riesgo de desarrollar BOT.La historia de infertilidad por ella misma se ha asociado a un riesgo incrementado de padecer BOT, pero lo que parece claro es que no hay relacion entre embarazo tras cirugia conservadora y riesgo de recurrencia
Para pacinetes que presentan recurrencia y que han concebido tras cirugia conservadora, tanto una nueva cirugia conservadora comouna cirugia definitiva pueden considerarse dependiendo de
los deseos de la mujer, la extension y la naturaleza de la recurencia asi como lapresencioa o no de ovario sano. Un seguimiento estrecho es el secreto para un final exitoso.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
No disponemos de estudios randomizados para determinar el valor de la terapia adyuvante en BOTs. Esta bien establecido que las pacientes con BOT estadio I no requieren ninguna terapia adyuvante dado el buen pronostico en cuanto a la supervivencia. La naturaleza de los BOTs les hace parcialmente resistentes a la quimioterapia tradicional no estando clara cuando la quimioterapia postquirurgica presenta ventajas en pacientes con estadios avanzados (II y III) de BOT
Para aquellos con BOT e implantes no invasivos, la citorreducion optima suele ser suficiente aunque la muestra ganglionar puede ser requerida para salvar recurrencias.
La quimioterapia adyuvante se ha utilizado con distintas respuestas en pacientes que no tuvieron una cirugia citorreductora apropiada, aun asi no se ha observado un impacto significativo en la supervivencia.
BOT DIAGNOSTICADO TRAS CIRUGIA
El diagnostico de BOTs a menudo se realiza tras la cirugia sin que se halla hecho un estadiaje quirurgico. La decision sobre si una segunda intervención es necesaria depende del tipo histológico y de los hallazgos quirurgicos.
quellas con S-BOT tipico intraquistico y sin estadiaje tienen muy escaso riesgo de enfermedad extraovárica. Si la enfermedad estaba aparentemente confinada a los ovarios en la cirugia inicial, entonces un seguimiento basado en ecografia y marcadores tumorales es suficiente sin necesidad de realizar un estadiaje quirurgico. Si la inpeccion del abdomen supreior y de las gotieras paracólicas no fue realizadadurante la cirugía, entonces debe realizarse un TAC previo a este seguimiento..
Las mujeres con BOT micropapilar tienen alto riesgo de enfermedad extraovarica asociada y requieren igual que aquellas con implantes invasivos un estadiaje completo por laparotomia o laparoscopia, decision que debe realizarse lo antes posible.
La inmensa mayoria de M-BOTs se diagnostican en estadio I y el riesgo de recurrencia es excesivamente bajo. Cuando la evalluación preoperatoria o la biosia intraoperatoria hacen sospechar M-BOT, ha de realizarse estudio del tracto gastrointestinal y apendicectomia.
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
Tasas de recurrencia entre 0-15% y 20-30% se observan tras cirugia radical y conservadora en estadio I. En estadios II y III tras cirugia conservadora solo el 40% de las pacientes tendran recurrencia en comparción con un 13% de cirugia definitiva.
El concepto de que los BOTs siempre recurren como bordeline ha cambiado ultimamente con muchos casos que recurren como carcinoma seroso invasivo de bajo rado. Es infrecuente en pacientes con S-BOT tipico pero es mas frecuente en aquelos de estirpe micropapilar.
Para aquelas que desarrollan recurrencias, especialmente invasivos, una cirugia citorreductora secundaria es el tratamiento de elección. UNa "limpieza" quirurgica óptima se asocia con aumento de la supervivencia. Un nuevo intento de cirugia conservadora tras la recurrencia puede considerarse ocasionalmente en pacientes jovenes con deseo gestacional proximo poniendo en su conocimiento el riesgo de posteriores cirugias y recurrencias. En general el 36% de las pacientes con recurrencia avanzada de BOT mueren de la enfermedad.
SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO
Aunque no se han desarrollado protocolos de seguimiento óptimo, la mayoria de los protocolos utilizan pruebas de imagen y marcadores serológicos. De cualquier forma cuatro grupos de pacientes presentan alto riesgo de recurrencia
-Sometidas a cirugia conservadora
-Con estadiaje inadecuado
-Las que padecen S-BOT micropapilar
-Cirugia citorreductora inadecuada
El riesgo de recurrencia abdominal o retroperitoneal de los BOT en ausencia de recurrencia loca es extremadamente bajo
Como la mayoria de los BOTs ocurren en pacientes premenopausicas, los cambios fisiológicos en la morfolgica del ovario no deben causar ansiedad. Ademas la determinacion serica de CA-125 debe interpretarse con precaucion durante los años reproductivos. La utilizacion de otros marcadores como Ca 19,9 y CEA en pacientes con M-BOT puede ser beneficioso
Dado que los BOTs pueden recurrir hasta en 10 años con media de recurrencia de entre 5 y 7, parece recomendable extender elseguimiento hasta 10 años tras el diagnostico inicial, por lo menos en los grupos de alto riesgo. La frecuencia de las visitas de seguimiento varian dependiendo de los estudios. Segun Zanetta parece lógico examen fisico y ecografia cada 3 meses durante los primeros 2 añosy posteriormente cada 6 meses y control serologico de Ca125 cada 6 meses.
HISTORIA NATURAL Y FACTORES PRONOSTICOS