UROPATÍA OBSTRUCTIVA SECUNDARIA A ENDOMETRIOSIS VÉSICO-URETERAL: CARACTERÍSTICAS CLINICO-RADIOLÓGICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
Arch. Esp. Urol. 2009; 62 (8): 653-656

INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina, ya sea en el espesor de la capa muscular (adenomiosis)o extrauterina (ovárica, pélvica, intestinal, partes blandas, vesical...). La afectación del tracto urinario acontece, según las series consultadas, en un 1-11% de las pacientes, y da lugar a manifestaciones clínicas diversas. Sin embargo la afectación con obstrucción ureteral secundaria es rara (0,1-0,4%).

CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años que consultó por dolor hipogástrico,hematuria cíclica y dolor en fosa renal izquierda coincidiendo con la menstruación. Ecográficamente se observa una dilatación pielocalicial izquierda grado II-III/IV, en probable relación con lesión vesical sobreelevada.
El TAC confirmó la ectasia descrita anteriormente y el retraso funcional renal izquierdo, así como una impronta y un engrosamiento irregular y nodular de la base vesical. En la cistoscopia se apreció una lesión congestiva y edematosa en hemitrígono izquierdo, que se biopsió, siendo informada como cistitis glandular. La paciente se intervino quirúrgicamente con el diagnóstico de sospecha de tumor uterino localmente avanzado con afectación urétero-vesical. A través
de una laparotomía infraumbilical transperitoneal se realizó histerectomía radical, anexectomía bilateral, cistectomía parcial y ureterocistoneostomía izquierda. El estudio histológico definitivo informó de endometriosis vesical, ureteral y ovárica.

COMENTARIO
La endometriosis extrauterina conforma un grupo de patologías diversas cuya clínica y presentación vienen determinadas principalmente por el lugar donde asienta
el tejido endometrial funcionante. A lo largo de la literatura se han descrito implantes endometriósicos en, prácticamente, todos los lugares anatómicos posibles ya sea de forma espontánea (intestino delgado o grueso, pleurales, umbilical, inguinal, diafragmática...) o secundario a manipulaciones instrumentales (como en partes blandas sobre cicatrices de laparotomía). En general, en pacientes con afectación endometriósica pélvica generalizada se han observado síntomas urinarios en un 55% de los casos, genitales en un 83% y gastrointestinales en un 46%.La afectación del tracto urinario (1-11% de los casos) muestra predilección por la vejiga, afectándose el uréter con una frecuencia de 0,1-0,4%, generalmente de forma asintomática (60%). Según las series de Frenna et al (2007), la estenosis se produce sólo en un 5,6% de las afectaciones ureterales (3 pacientes) mientras que en 2 se aprecia hidronefrosis. En un 16% de los casos hay una afectación conjunta ureteral y vesical. La incidencia mayor se produce alrededor de los 35 años y los síntomas descritos pueden ser divididos en ginecológicos (dolor pélvico espontáneo o secundario a relaciones sexuales, dismenorrea, alteraciones del ciclo ovárico, infertilidad...), o secundarios a la afectación propia del tracto urinario: disuria, hematuria,frecuencia miccional, infecciones recurrentes y dolor lumbar, siendo muy sugestivos cuando se repiten cíclicamente, siempre teniendo en cuenta que esta sintomatología clínica se relaciona muy estrechamente con la afectación vesical, mientras que la gran mayoría de los casos de afectación ureteral cursan de forma asintomática. Deben considerarse dos formas de lesión ureteral: intrínseca y extrínseca. La forma extrínseca es la más común por extensión por contigüidad. Las lesiones intrínsecas son las que con mayor frecuencia causan hematuria cíclica y obstrucción.La clínica puede ser muy inespecífica, así como la exploración física

La ecografía se usa en la evaluación inicial, aunque sus hallazgos son muy variables, simulando en algunos casos lesiones tumorales; y, al igual que en nuesto caso, el diagnóstico preoperatorio no suele realizarse, siendo definitivo el estudio histológico de las muestras obtenidas. Los estudios de imagen muestran engrosamiento de la pared vesical, ureteral y dilatación del sistema pielocalicial en los casos obstructivos, inespecíficos y que, como hemos dicho anteriormente, plantean diferenciar esta situación de un cuadro tumoral (tan sólo descartado parcialmente por el perfil epidemiológico de las pacientes) o inflamatorio (cistitis crónicas/hiperplasias mucosas). Las técnicas diagnósticas de elección son la TAC y la RM, siendo la última más útil para definir la magnitud y profundidad de las lesiones, y además aporta datos que apoyan el diagnóstico de esta entidad al ser sensible en la detección de sangre en diferentes estadíos evolutivos. Algunos autores aconsejan realizar un despistaje ecográfico de la afectación de vías urinarias en pacientes con endometriosis diagnosticada en otras localizaciones, a fin de evitar un deterioro silente de la función renal.La evaluación endoscópica, ya sea mediante cistoscopia y/o ureteroscopia es de gran importancia, ya que permite tanto la visualización directa de las lesiones como la toma de material para biopsia, aunque en nuestro caso no fue diagnóstica. La imagen de estas inespecíficas lesiones puede variar según el momento del ciclo menstrual en el que se realiza la exploración.Por lo que respecta al tratamiento depende de la severidad de los síntomas, la extensión y localización de la enfermedad y el deseo de maternidad de la paciente.El tratamiento médico se basa en las modificaciones que sufre el endometrio con la estimulación hormonal. Básicamente se han utilizado acetato de medroxiprogesterona, danazol y análogos de las gonadotropinas, con poca eficacia, debido a la recidiva de las lesiones tras el abandono del tratamiento. En todas las series consultadas el tratamiento quirúrgico ofrece resultados definitivos y se basa en la cistectomía parcial para los casos de afectación vesical y ureterectomía parcial con reimplante ureteral en casos de afectación ureteral distal.
Se han descrito casos de tratamiento endoscópico manejados con ureterolisis, pero actualmente no son recomendables debido al elevado número de recidivas publicado.

CONCLUSIONES
La frecuencia de la afectación del tracto urinario por endometriosis es relativamente baja, sin embargo, la afectación ureteral obstructiva (hidronefrosis) es un hecho escasamente referido en la literatura consultada y que debe tenerse en cuenta ante cuadros de este tipo en mujeres jóvenes, principalmente si se acompaña de síntomas cíclicos. El diagnóstico definitivo es histológico y el tratamiento quirúrgico.

¿Existe asociación entre útero septo y endometriosis?

Del articulo Is there an association between septate uterus and endometriosis?

Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006

 

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Introducción:

Existen diferentes explicaciones acerca de la patogénesis de la endometriosis. Estas incluyen la teoría de la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica, la inmunidad celular alterada, metástasis, base genética y una alteración multifactorial genética. Se ha llegado a barajar la hipótesis de que la endometriosis es una alteración infradiagnosticada con una morbilidad asociada importante (Gindince 2004). Se asume que sobre todo la patología obstructiva del tracto genital inferior producen una menstruación retrograda importante y favorece la endometriosis. Ugur y colaboradores hallaron una alta prevalencia de endometriosis en pacientes con anomalías Mullerianas en comparación con mujeres sin esa patología, pero no hallo diferencia entre anomalías no obstructivas y los controles. Esto fue confirmado por Feldele que comparó la frecuencia de endometriosis entre mujeres infértiles con y sin anomalías Mullerianas obstructivas.

Otros estudios no han podido contrastar esos resultados de una manera consistente. Estos describen anomalías obstructivas sin endometriosis y anomalías no obstructivas con endometriosis severa (Acien). También se han descrito anomalías uterinas que no pueden incluirse en la clasificación actualmente aceptada de la American Fertility Society.

Para tratar de clarificar esta discusión, el propósito de nuestro estudio es evaluar la incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo, entendida como anomalía Mulleriana no obstructiva.

Material y método

Pacientes

En un estudio retrospectivo, evaluamos a 120 pacientes (29.4 ± 4.7 años)con útero septo clase V de la AFS, que fueron evaluadas desde enero del 1993 a marzo 2005. Se realizo una histeroscopia a todas las pacientes antes de la intervención. Se realizo laparoscopia e histeroscopia a todas las pacientes para excluir factor tubárico en pacientes con infertilidad primaria o secundaria y para excluir anomalías uterinas en pacientes con mas de dos abortos en el pasado. Todas las pacientes tenían un fondo uterino sin indentación. El septum era completo en 24 de las 120 (20%) y parcial en 96 (80%). La longitud media del septo era de 3cm ±1,4 cm y era medido ecográficamente antes de la intervención. Ninguna paciente tenia septo vaginal. Otras causas de infertilidad eran factor masculino (6,7%), anovulación (6,7%) y factor tubárico o mioma (20%).

Tras la confirmación de útero septo, se realizó la sección del tabique. Se confirmo endometriosis histologicamente en todas las pacientes. El grupo control consistió en un grupo de 486 pacientes infértiles consecutivas ( 30,8 ± 6.3 años) con histeroscopia normal y laparoscopia sin anomalía mulleriana que fueron vistas en el periodo entre enero del 2003 a marzo del 2005

Resultados

Tanto el grupo de estudio como el de control eran comparables en cuanto a edad e incidencia de la dismenorrea. Hallamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con utero septo en comparación con el grupo de control. (25.8 frente a 15.2%). Los grados I y II de endometriosis según la puntuación de la AFS se clasificaron dentro del mismo grupo debido a que no era posible distinguir entre esos dos grados tras la evaluación retrospectiva de la hoja operatoria en muchos casos. La distribución de los casos de endometriosis fue comparable.

Discusión

La frecuencia de anomalías uterinas en pacientes fértiles es del 3,8% y se incrementa hasta un 6,3% en pacientes infertiles. Los uteros septos y arcuatos representan el 75% de esas malformaciones ((Pellicer 1997). March publicó cifras de anomalías uterinas en un 0.1-2% de todas las mujeres y en mas de un 15% de las mujeres con abortos recurrentes. Acien postulo que la verdadera incidencia no es conocida. En un estudio del mismo autor mostraba malformaciones genitales en un 4% de pacientes con endometriosis. De las pacientes con malformaciones, 11,2% tienen endometriosis independientemente del tipo de anomalía genital.

El útero septo per se no reduce la posibilidad de quedarse embarazada, pero la sección del septo mejora los resultados del embarazo. Algunos autores recomiendan la intervención para reducir el riesgo de aborto en futuros embarazos, incluso en pacientes nulíparas, aunque otros no están de acuerdo con esta posibilidad.

Es bien conocido que las anomalías mullerianas obstructivas se asocian con gran frecuencia a endometriosis, una enfermedad con efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente puede ser el riesgo aumentado de menstruación retrograda. Algunos estudios confirman que existe asociación entre endometriosis y las anomalías mullerianas obstructivas pero no en las malformaciones no obstructivas.

En nuestra serie de 120 pacientes, nosotros observamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con útero septo en comparación con los controles sin anomalías mullerianas. Pensamos que la sección del septo uterino no previene la endometriosis, ya que el septo uterino y la endometriosis son cosas diferentes. De todas formas, la alta incidencia de endometriosis encontrada en nuestra serie puede llevar a realizar una laparoscopia/histeroscopia mas precoz para evaluar la presencia y extensión de la endometriosis y para seccionar el septo. Esta estrategia puede llevar a incrementar los embarazos en pacientes infértiles debido a la fulguración de los focos endometriosicos y a una menor tasa de aborto por la sección del septo. Todo esto es materia para un debate más profundo.

Si esta asociación se confirma en estudios posteriores, la existencia adicional de dolor pélvico crónico puede promover la decisión de operar. Carter en 1994 hallo endometriosis en el 80% de las pacientes con dolor pélvico crónico. Se recomienda sospechar endometriosis en pacientes con anomalías del tracto genital en la adolescencia y dolor pélvico persistente. De todas formas, la incidencia de dismenorrea en nuestras pacientes con útero septo no era significativamente diferente cuando se comparaba con los controles. Hay actualmente datos disponibles que confirman que la terapia fulgurativa es beneficioso para tratar el dolor pélvico asociado con la endometriosis leve/moderada. De todas formas hacen falta más estudios para confirmar estos datos preliminares.

La resonancia magnetica nuclear también se ha propuesto para detectar las lesiones endometriosicas, pero la sensibilidad depende del tamaño, la localización y la morfología de los implantes. La laparoscopia es la técnica más eficiente para la detección de los implantes peritoneales (Philibois 4004)

Una posible mayor coincidencia entre endometriosis y útero septo no puede explicarse por la teoría de menstruación retrograda. Una disperistalsis uterina se ha sugerido como el mecanismo causante de la endometriosis en vez de la menstruación retrógrada. Una puede imaginar que las anomalías uterinas independientemente de su carácter obstructivo o no pueden llevar a una disperistalsis como factor de riesgo para desarrollar endometriosis. Todas las explicaciones hasta el momento son meras especulaciones.

En conclusión, nuestros resultados sugieren una alta incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo. Son necesarios mas estudios para confirmar nuestros resultados.

Neumotorax Catamenial

del articulo Neumotorax Catamenial

agradecimientos al Dr Pablo Moreno de la Santa. Sociedad Gallega Patologia Respiratoria

Desde la primera descripción por Maurer y colaboradores en 1958, se han publicado 229 casos de una presentación particular de neumotórax espontáneo recurrente en mujeres. Aunque la variabilidad en el curso clínico crea conflictos a la hora de definir una teoría etiológica, todos los casos publicados demuestran una coincidencia sincrónica con el ciclo menstrual. No todos los ciclos menstruales cursan con neumotórax, pero cada episodio de neumotórax catamenial (NTC) se asocia con la menstruación.

HISTORIA CLÍNICA
En Julio del 2004, una mujer sana de 42 años, grávida 1/para 1, no fumadora, acude a urgencias por un episodio de dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria de pocas horas de evolución, se realiza una radiografía simple de tórax que muestra un neumotórax espontáneo derecho masivo. Se encuentra en el primer día de la menstruación. Se realiza una pleurotomía derecha con aspiración y el pulmón expande. La evolución fue satisfactoria y la paciente fue dada de alta con una radiografía de tórax normal. A nivel ambulatorio se realizó una TAC de tórax que presentaba pequeñas bullas apicales bilaterales de pequeño tamaño, siendo el resto del estudio normal.
En Octubre del 2004 acudió de nuevo a urgencias por episodio de dificultad respiratoria y dolor en hemitórax derecho, coincidiendo de nuevo con la menstruación. Se realizó una radiografía de tórax que mostraba un neumotórax derecho. Se realizó una video-toracoscopia apreciándose múltiples perforaciones (1 - 3 mm) en la parte tendinosa del diafragma. Se practicó una resección en cuña de la porción apical del lóbulo superior derecho así como una pleurodesis apical por abrasión pleural. La región diafragmática se biopsió y se realizó una cauterización de la zona afectada. Después de la operación no se apreciaron fugas aéreas, y la paciente tuvo una recuperación normal. Desde su recuperación la paciente ha permanecido asintomática. El examen histológico confirmó el implante endometrial en el diafragma y fibrosis y congestión del parénquima de la cuña pulmonar.

DISCUSIÓN
Se presenta el caso de una mujer joven con una historia de neumotórax espontáneos asociados con la menstruación. La clave patológica fueron las múltiples perforaciones diafragmáticas con implantes endometriales. Existen varias hipótesis para explicar los más de 200 casos aparecidos en la literatura en las últimas cuatro décadas sin que exista un criterio común. Hasta la fecha se han publicado 229 casos de NTC, el pico de incidencia se encuentra entre la tercera y cuarta década, un o dos décadas después que los neumotórax idiopáticos espontáneos por rotura de bullas subpleurales. El retraso en su aparición probablemente se deba al tiempo necesario para el desarrollo de una cantidad significativa de endometriosis y a la necrosis por repetición de los ciclos menstruales. La media de neumotórax antes del tratamiento definitivo fue de 5 episodios (varias publicaciones hablan de hasta 30 episodios de neumotórax), el 79% de las mujeres fueron tratadas quirúrgicamente, el 21% no recibieron tratamiento quirúrgico. El 91,7% de las pacientes presentaron un neumotórax derecho, y en 73 pacientes se diagnosticó endometriosis torácica (ET). Se realizó una pleurodesis, sola o combinada con otros procedimientos en 81 casos. La cirugía sobre el diafragma se practicó en 54 pacientes y en 6 pacientes se realizó una exploración quirúrgica solamente. Entre los 28 pacientes en los que se realizó una pleurodesis (abrasión pleural, pleurectomía o pleurodesis con talco) el intervalo libre de recurrencia fue de 61 meses. Ente las 15 mujeres en las que se realizó una resección diafragmática (con o sin pleurodesis), el intervalo de tiempo libre de recurrencia fue de 23,6 meses. Maurer1 y colaboradores fueron los primeros en asociar NTC con la endometriosis al encontrar implantes endometriales erosivos epifrénicos, definiendo una serie de criterios para el diagnóstico del NTC. La endometriosis afecta al 15% de todas las mujeres con la menstruación, mayoritariamente con manifestaciones pélvicas. Se ha publicado una asociación significativa entre ET y NTC: NTC representa la causa más común de manifestación del síndrome de ET (73%). En ocasiones la manifestación clínica es una hemoptisis o la presencia de nódulos pulmonares. En la literatura, 43 (18.8%) mujeres con NTC tenían endometriosis pélvica diagnosticada en base a la clínica o a la histología. Entre todos los casos explorados quirúrgicamente, la ET se confirmó en 73 pacientes (52.1%) de los cuales 32 (22.5%) tenían endometriosis diafragmática exclusivamente. El mecanismo de la implantación, para explicar la endometriosis, puede ser debido a una regurgitación retrógrada de tejido endometrial durante la menstruación. El tejido endometrial circula siguiendo las agujas del reloj en el líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal, descendiendo por la gotiera izquierda produciendo implantes pélvicos y ascendiendo por la gotiera derecha produciendo implantes diafragmáticos, lo que explica que la incidencia de NTC derechos sea mucho mayor.
Lillington y colaboradores describen el término de neumotórax catamenial. Ellos proponen un modelo en el cual la expansión del tejido endometrial intraparenquimatoso subpleural durante la menstruación podría provocar una obstrucción valvular de la vía aérea causando una rotura alveolar.
Con respecto a la etiología del NTC, la hipótesis más razonable consiste en la erosión o trasgresión del diafragma como barrera anatómica por tejido endometrial, el tejido endometrial puede acumularse en el lado peritoneal del diafragma y atravesarlo a través de canales microscópicos, perforaciones congénitas o por invasión. Una vez acumulado en el espacio subdiafragmático derecho las células atraviesan el diafragma por medio de una acción proteolítica activa o por lavado a través de lesiones del diafragma. En cualquier mujer con neumotórax espontáneos recurrentes, debe realizarse una historia ginecológica y una evaluación del ciclo menstrual. La pleurodesis médica con talco sin evaluación video-toracoscópica debe evitarse. Muchas mujeres con neumotórax catameniales no tienen diagnóstico porque las lesiones pueden pasar desapercibidas.
Cuando se sospeche un neumotórax catamenial, el método de exploración preferido debe ser la videotoracoscopia. Si es posible, debe realizarse al comienzo de la menstruación para permitir la máxima visibilidad de los potenciales implante endometriales. El diafragma debe ser explorado en su totalidad. Todas las lesiones sospechosas deben ser resecadas o eliminadas incluso con plicatura del diafragma y se recomienda realizar una pleurodesis mecánica. En caso de recurrencia, se debe remitir para estudios ginecológicos, ya que un alto porcentaje tienen endometriosis pélvica. El tratamiento hormonal es una opción terapéutica secundaria, especialmente cuando se considere una enfermedad sistémica.

Endometriosis de la Valvula de Bawin

Endometriosis de la Valvula de Bawin. Causa de Obstruccion Intestinal.
Revista electronica de Portales Médicos publicado 25/5/06

Introducción
La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Es mandatorio un prolijo y exhaustivo examen semiológico, para correlacionar la clínica con los antecedentes Ginecológicos en un intento de minimizar errores de interpretación.
La presentación como forma primaria de Endometriosis Intestinal de la válvula de Bawin es inusual, pero posible, por lo cual cirujanos y ginecólogos deben sospechar esta forma clínica de abdomen agudo, en este caso oclusivo.

Presentación del Caso
Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales).
Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico.
Ingresa por guardia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal
Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical extendida 7cm. hacia arriba del ombligo: masa tumoral cilíndrica de 4 X 4cm. en unión ileocecal (válvula de Bawin), adherido al anexo uterino derecho que impresiona como Neoplasia ileocecal sin plano de separación entre ambas estructuras. No se observaron focos de endometriosis en peritoneo y pelvis. Se realizó Hemicolectomía derecha Oncológica, ante la posibilidad de un tumor ileocecal. Se extirpó con este mismo criterio masa anexial de 5 X 6cm., a continuación se realiza anastomosis circular monoplano ileo-transversa. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones recibiendo, el alta médica al sexto día.

Anatomía Patológica
Tumoración intestinal de la región ileocecal de 4X5 cm., severa estenosis, fibrosis y retracción. Se confirma endometriosis intestinal de la válvula de Bawin y compromiso de la totalidad de la pared, que provoca una obstrucción completa, “lesión blanca” de endometriosis. Se descarta la posibilidad de Neoplasia ileocecal mediante microscopía. No se observó el compromiso característico de focosendometriosicos en el anexo derecho. Intensa reacción inflamatoria y presencia de fibrosis con retracción en la luz intestinal. Se dificulta la individualización de la trompa y ovario debido a la existencia de la masa anexial. Endometriosis intestinal severa evolucionada.
Discusión
La endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva. Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal ....
Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal como en el caso presentado.
La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.
Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.
El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:
La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) y la proteólisis de la matriz extracelular por acción de metaloproteinasas consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas y humorales locales Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.

Manejo quirurgico de los endometriomas

Del libro Modern Managemento of Endometriosis

Capitulo 13 Surgical management of ovarian endometrioma: cystectomy by stripping of the capsule

El ovario es la zona de aparición del quiste endometriosico o endometrioma, Quizás, la superficie irregular del ovario permite al tejido endometrial crecer hacia el interior, predisponiendo al desarrollo del endometrioma. Sampson en 1927 fue el primero en describir el termino de “quiste de chocolate”para el endometrioma. Al igual que en los implantes peritoneales, el ovario izquierdo es más frecuentemente afectado que el derecho.

PATOGÉNESIS
La fisiopatología exacta del endometrioma ovárico permanece desconocida. Hughesdon y Brosens postularon que el endometrioma se desarrolla de una invaginación progresiva de la afectación endometriosica de la corteza. Las células endometriales diseminadas desde la trompa se implantan sobre la superficie ovárica. Como la sangre de los implantes peritoneales no puede salir y queda retenida, el resultado es un acumulo de sangre antigua que se va invaginando por la corteza ovárica. Otra teoría incluye la metaplasia del tejido celómico que recubre el ovario o una afectación secundaria de un quiste ovárico funcional.
El endometrioma se asocia frecuentemente con dolor pélvico crónico e infertilidad. El diagnostico se sospecha en el examen clínico o mediante la ecografía. Y se confirma durante la cirugía mediante el resultado anatomopatológico. Los endometriomas grandes bilaterales tienden a adherirse uno a otro, llamándose los “kissing ovaries” (ovarios que se besan)

ENDOMETRIOMA Y MALIGNIDAD
En un estudio de 20686 mujeres con endometriosis y seguidas durante una media de 11,4 años, los autores hallaron un riesgo aumentado para cáncer de ovario entre aquellas mujeres que presentaban endometriosis ovárica. De cualquier forma, la malignización es rara en la endometriosis. La incidencia esta entre 0.3 y 0.8%. Estudiando 1000 casos de endometriosis, Stern hallo que la malignización era más frecuente en los ovarios con endometriosis (5%) que en las localizaciones extraováricas.
La histopatológia comúnmente asociada a la endometriosis ovárica es células claras y carcinoma endometrioide mientras que el adenosarcoma de células claras se asocia más frecuentemente a la endometriosis extraovárica. Actualmente la transición de endometriosis a carcinoma endometrioide puede ser demostrada solo en el 5-10% de los casos. La relación entre endometriosis y cáncer permanece incierta.

TRATAMIENTO MEDICO
El uso de tratamiento medico para el endometrioma esta limitado . Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden favorablemente al tratamiento medico con supresión hormonal. Muzzi y colaboradores describieron que el uso preoperatorio de análogos GnRH no ofrecen ventajas en la cirugía y en cuanto a recidivas. El tratamiento médico se asocia a una mejoría sintomática en el 50% de las pacientes pero los síntomas tienden a reaparecer a los 6-12 meses tras el cese del tratamiento. Asimismo no tiene incidencia en las cifras de embarazo o en las tasas de recurrencia.

LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIA
Tradicionalmente el endometrioma se ha resuelto por vía laparotómica. Con los avances en la técnica laparoscópica, la mayoría de los endometriomas pueden ser tratados por esta técnica. . De hecho, el abordaje laparoscópico es más efectivo que el laparotómico.
ASPIRACIÓN LAPAROSCOPICA DEL ENDOMETRIOMA
Comparado con el manejo ecográfico, la aspiración del endometrioma por laparoscopia permite al cirujano realizar una irrigación profunda y una mejor limpieza del contenido del endometrioma. Por otra parte se puede realizar una evaluación de toda la cavidad abdominal. El diagnostico es más exacto y la endometriosis puede ser estadiada y tratada. Sin embargo, como sucede con el drenaje ecoguiado, la aspiración laparoscópica del endometrioma ovárico se asocia a alta tasa de recurrencia. La tasa publicada es de un 21-88% a los 6 meses de seguimiento.
Dones y colaboradores estudiaron el efecto de los análogos de GnRH tras la apertura y drenaje del endometrioma. En la laparoscopia de seconk look realizada 12 semanas después, el tamaño del endometrioma se había reducido un 50%. Sin embargo, todas las pacientes requirieron cirugía adicional para la ablación de la pared del quiste.
TÉCNICA DE EVERSION EN DOS PASOS

Basándose en la hipótesis de que el endometrioma ovárico se desarrolla como consecuencia de la invaginación de la corteza ovárica, y que a menudo se halla endometriosis activa en la superficie ovárica, se ha propuesto esta técnica laparoscópica en dos pasos. En la mayoría de los casos, el sitio de invaginación o inversión puede observarse como una depresión en la superficie del endometrioma. El primer paso es la biopsia de la lesión endometriosica, la adhesiolisis y una apertura amplia del sitio de depresión con exéresis del anillo endometriosico. El segundo paso a los 2-3 meses de la primera laparoscopia realizando adhesiolisis laparoscópica y coagulación de la neovascularización y de los implantes endometriosicos. En 18 pacientes, Brosen demostró la existencia de No recurrencia. El problema de esta técnica es la necesidad de someterse a dos laparoscopias.
APERTURA Y DESTRUCCION DE LA PARED DEL QUISTE
Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscópico del endometrioma ovárico es tan efectivo o más que el laparotómico. Sin embargo, la elección de la técnica laparoscópica sigue siendo controvertida. En general, se realiza exéresis del quiste endometriosico,. Algunos autores prefieren la apertura del quiste seguida de la destrucción de la pared del quiste usando electrocoagulación o láser. Los defensores de esta opción creen que esta técnica se asocia con una perdida mínima de tejido ovárico viable y a menor formación de adherencias.
EXÉRESIS DE LA PARED DEL QUISTE
Mettler y Semm fueron los primeros en tratar laparoscopicamente el endometrioma mediante exéresis de la pared del endometrioma. Primero se drenaba el contenido del quiste. La pared del quiste entonces se separa del tejido ovárico sano. La tasa de recurrencia tras este procedimiento es de un 5-12%. Todo el procedimiento se realiza durante el mismo acto quirúrgico.
En nuestra practica diaria, nosotros intentamos enuclear el endometrioma intacto, a pesar de que a menudo se rompe. En este caso se realiza la exéresis de la cápsula. Si hallamos endometriosis apendicular, se realiza apendicetomía durante la laparoscopia. Ocasionalmente el apéndice esta adherido al ovario

RESULTADOS
Hay múltiples estudios sobre los resultados de los distintos tratamientos laparoscópicos de los endometriomas. La mayoría son estudios observacionales, en los que no se tuvieron en cuenta factores de confusión como el tratamiento posquirúrgico y con un periodo de seguimiento corto. En un estudio retrospectivo, Hemmings observo que la destrucción o ablación laparoscópica era tan efectiva como la exéresis de la pared del quiste. Contrario a estos hallazgos, nosotros hallamos que la tasa de recurrencia tras la escisión es significativamente menor que tras ablación . Esto puede atribuirse a múltiples factores. Nosotros estudiamos un gran numero de pacientes y un cirujano laparoscopista realizo la exéresis. Además, en lugar de utilizar los datos totales, nuestros resultados se expresan en análisis de tablas de vida. Este análisis toma en cuenta las pacientes que han sufrido una reintervención y las que se han perdido del seguimiento.
Nuestros hallazgos han dado lugar a un estudio prospectivo randomizado que demuestra la superioridad de la escisión a la apertura y destrucción de la cápsula. Se ha hallado que las tasas de recurrencia de la dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico fueron menores y la tasa de embarazo fue mayor en el grupo de escisión que en el grupo de apertura y destrucción de la cápsula. La tasa de recurrencia del endometrioma fue de 6.2% en el grupo de escisión y de 18,8% en el grupo de apertura y destrucción. Esto concuerda con nuestra tasa de reintervención a los 18 meses de seguimiento. La preocupación en cuanto a la pérdida de tejido ovárico sano viable no tiene fundamento. La histopatología del tejido escindido en nuestra serie, reveló ausencia de folículos en todas las piezas de estudio.

En una revisión, Vercellini informó de un triple aumento del riesgo de recurrencia tras la coagulación o vaporización con láser comparándola con la exéresis OR 3,09; 95% CI 1,78-5,36.

RESPUESTA OVÁRICA TRAS CIRUGÍA LAPAROSCOPICA CONSERVADORA
Algunos autores piensan que la cirugía ovárica tiene un efecto deletéreo sobre el tejido ovárico cortical residual. En un estudio histopatológico de 26 endometriomas ováricos, el 54% de los endometriomas ovárico eliminados contenían tejido ovárico. Sin embargo, el tejido ovárico adyacente al quiste no presentaba el patrón folicular normal.
En un estudio retrospectivo de 820 ciclos de FIV, los resultados de la FIV-TE tras ablación de los endometriomas ováricos fue similar a aquellas con factor tubárico. . La tasa de embarazo clínico fue de 37,4% en el grupo de endometrioma y de 34,6% en el grupo de factor tubárico. El numero de folículos y el numero de ovocitos maduros fue similar en los dos grupos. Más importante aun, el ovario previamente operado tenia una respuesta similar al contralateral. En una serie menor, Marconi obtuvo resultados similares.

CONCLUSIÓN
Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden al tratamiento medico. La aspiración del endometrioma tanto ecoguiada como por laparoscopia se asocian a una alta tasa de recurrencia en poco tiempo. Sin embargo la aspiración antes de la FIV puede ser beneficiosa para los resultados de la FIV. El mejor tratamiento quirúrgico para el endometrioma ovárico es la escisión laparoscópica de la pared del quiste. El procedimiento es técnicamente más exigente que la apertura y destrucción de la pared del quiste, pero se asocia a prolongación en la mejoría de los síntomas, menor recurrencia del dolor pélvico y menor tasa de reintervención. La tasa de embarazo tras la escisión es también mayor. La preocupación sobre que la exéresis producirán más formación de adherencias y la perdida de folículos no esta demostrada. Los estudios que tenemos hasta ahora han demostrado que la exéresis laparoscópica del endometrioma ovárico da una menor tasa de reintervención, una menor recurrencia de los síntomas y una mejoría en el dolor comparada con la técnica de ablación.

Medicina Basada en la evidencia en Endometriosis

Normativas propuestas para el diagnóstico y tratamiento de la Endometriosis

Medicina basada en la evidencia

INTRODUCCION
Se define la endometriosis como la presencia del tejido tipo endometrial fuera del útero, que induce una reacción inflamatoria crónica. Se encuentra predominantemente en mujeres en edad reproductiva, de diversos grupos étnicos y sociales. Los síntomas asociados pueden afectar el bienestar físico general, mental y social. Por lo tanto, es esencial tomar nota cuidadosa de las quejas de la mujer, y darles tiempo de expresar sus preocupaciones y ansiedades como en otras condiciones crónicas. Algunas mujeres, sin embargo, no presentan síntoma alguno.
El tratamiento debe individualizarse, tomando en consideración el problema clínico en su totalidad, incluyendo el impacto de la enfermedad y el efecto de su tratamiento en la calidad de la vida. Los síntomas relacionados con el dolor pueden persistir a pesar del tratamiento médico y/o quirúrgico aparentemente adecuado de la enfermedad. En tales circunstancias, un enfoque multi-disciplinario que implica una consulta en una clínica de tratamiento del dolor y el acompañamiento psicológio deben considerarse dentro del plan de tratamiento.
Es también importante la participación de la paciente en la toma de decisiones; ser flexible en la elaboración diagnóstica y terapéutica; establecer y mantener una buena relación medico-paciente y buscar el consejo de colegas con más experiencia o derivar a la mujer a un centro especializado para ofrecer el mejor tratamiento disponible en un contexto multidisciplinario, incluyendo la cirugía laparoscópica avanzada y/o la laparotomía, en caso de ser necesario.

RECOMENDACIONES
El nivel más alto de la evidencia disponible se utilizó para crear todas las recomendaciones contenidas en esta pauta. La evidencia se calificó utilizando los siguientes criterios:
Nivel Evidencia
1a Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (RCTs)
1b Por lo menos un RCT
2a Por lo menos un estudio controlado bien diseñado sin
randomización
2b Por lo menos un estudio cuasi-experimental bien diseñado
3 Estudios bien diseñados, no experimentales y descriptivos, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios caso-control.
4 Reportes u opiniones de comité de expertos y/o la experiencia clínica de autoridades respetada
Grado La fuerza de la evidencia
A Directamente basado en evidencia de nivel 1
B Directamente basado en evidencia de nivel 2 o la recomendación extrapolada del nivel 1 de evidencia
C Directamente basado en el nivel 3 de evidencia o la recomendación extrapolada de nivel 1 o 2 de evidencia
D Directamente basado en el nivel 4 de evidencia o la recomendación extrapolada de nivel 1, 2 o 3 de evidencia
BPP Buen punto para la práctica, basado sobre las opiniones del Grupo del Desarrollo de la Pautas

Localización y apariencia de endometriosis
Los sitios mas comúnmente afectados son los órganos pélvicos y el peritoneo, aunque otras partes del cuerpo, tal como los pulmones, lo son ocasionalmente. El grado de la enfermedad varía de algunas pocas y pequeñas lesiones en órganos pélvicos normales; hasta grandes quistes endometriósicos ováricos (endometriomas) y/o la formación extensa de fibrosis y adherencias, que conllevan una marcada deformación de la anatomía pélvica. La severidad de la enfermedad es determinada simplemente describiendo cuantitativamente los hallazgos de la cirugia, utilizando un sistema de la clasificación tal como el desarrollado por la Sociedad Americana de Medicina Reproductora (ASRM ) (1997). No hay correlación entre los estadios de la clasificación y el tipo ni la severidad del dolor. La endometriosis aparece típicamente como lesiones superficiales llamadas en "quemadura de polvora " o "tiro de escopeta" localizadas en los ovarios, superficies serosas y en el peritoneo - negras, marrónoscuras, o lesiones azuladas retractiles, nódulos o quistes pequeños que contienen sangre vieja, rodeados por un grado variable de fibrosis. Las lesiones atípicas o "sutiles" son también comunes, incluyendo los implantes rojos (petequiales, vesiculares, polipoideos, o hemorrágicos rojo flamígeros) y las vesículas serosas o perladas.
Otras presentaciones incluyen placas blancas cicatrizales y la decoloración amarillo-amarronada del peritoneo. Los endometriomas contienen generalmente líquido espeso achocolatado y presentan a menudo adherencias densas al peritoneo de la fosa ovárica, pudiendo también involucrar las trompas y los intestinos. Los nódulos endometriósicos profundos se extienden más de 5 mm debajo del peritoneo y pueden involucrar los ligamentos uterosacros, vagina, intestinos, la vejiga o los uréteres. La profundidad de la infiltración se correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas (Chapron et al; Koninckx et al., 1991; Porpora et al., 1999).

Síntomas
Establecer el diagnóstico de endometriosis basándose en los síntomas solamente puede ser dificultoso, porque la presentación es muy variable y hay una considerable superposición de síntomas con otras afecciones tales como el síndrome del colon irritable y la enfermedad inflamatoria pélvica. Como resultado hay frecuentemente una demora de varios años entre el comienzo del síntoma y el diagnóstico definitivo (Arruda et al., 2003; Hadfield et al., 1996; Husby et al ., 2003). Los siguientes síntomas pueden ser causados por endometriosis basados en la experiencia clínica: dismenorrea severa; dispareunia fúndica; dolor pelviano crónico; dolor con la ovulación; síntomas cíclicos o perimenstruales intestinales o vesicales con o sin sangrado anormal; esterilidad matrimonial y fatiga crónica. Sin embargo, el valor predictivo de cualquier síntoma o conjunto de síntomas resulta tan incierto como que cada uno de estos síntomas pueden tener otras causas y, finalmente, una proporción significativa de las mujeres afectadas son asintomáticas.

Signos Clínicos
El hallazgo de un aumento de la sensibilidad pélvica, la presencia de un útero fijo en retroversoflexion, ligamentos uterosacros dolorosos al tacto u ovarios agrandados en el examen son sugestivos de endometriosis. El diagnóstico es más certero si se encuentran nódulos en los ligamentos uterosacros o en el fondo de saco de Douglas, y/o lesiones visibles de endometriosis en la vagina o en el cervix. El examen físico puede, sin embargo, ser normal.

C La endometriosis profunda es detectada con mayor certeza cuando el examen clínico se realiza durante menstruación (Koninckx et al., 1996).Nivel de Evidencia 3
Diagnóstico
C Para un diagnóstico definitivo de endometriosis la inspección visual de la pelvis por laparoscopia es el método de referencia, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina o en alguna otra parte.Nivel de Evidencia 3
Histología
BPP Histología positiva confirma el diagnóstico de endometriosis; histología negativa
no lo excluye. Para el diagnóstico de la enfermedad con presentación sólo peritoneal: la inspección visual es generalmente adecuada pero la confirmación histológica de por lo menos una lesión es lo ideal. En casos de endometrioma ovárico (> 3 cm de diámetro), y en endometriosis profunda, la histología se debe obtener para identificar endometriosis y para excluir los casos raros de la malignidad.
BPP En pacientes con síntomas sugestivos de endometriosis que desean ser tratadas sin un diagnóstico definitivo, puede realizarse una prueba terapéutica con una droga ormonal para reducir el flujo menstrual (ver la sección de tratamiento empírico).
BPP El manejo de la endometrosis severa y/o con infiltración profunda es complejo. Por lo tanto, si se sospecha o es diagnosticada la enfermedad de tal severidad, se recomienda fuertemente la derivación a un centro con la experiencia necesaria para ofrecer todos los tratamientos disponibles en un contexto multidisciplinario, incluyendo la cirugía laparoscópica avanzada y/o laparotómica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ultrasonido
A Comparado con la laparoscopía, el ultrasonido transvaginal (US TV) no tiene valor para diagnosticar endometriosis peritoneal, pero es un instrumento útil para detectar y excluir el diagnóstico de un endometrioma ovárico (Moore et al., 2002). La ecografía transvaginal puede tener un papel en el diagnóstico de la enfermedad que involucra vejiga o recto. Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Resonancia Nuclear Magnética
A Comparado a la laparoscopía, la resonancia magnética nuclear (RNM) tiene valor limitado como un instrumento diagnóstico para la endometriosis (Ang et al., submitted). Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Análisis de sangre
A Los niveles plasmáticos de CA-125 pueden elevarse en la endometriosis. Sin embargo, comparado a la laparoscopía, su medición no tiene valor como un instrumento diagnóstico (Mol et al., 1998). Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Valoración de la extensión extragenital de la enfermedad
BPP Si hay sospecha clínica de endometriosis profunda ureteral, vesical o intestinal éstas deben ser valoradas. Se debe considerar la realización de RNM o de US (transrectal y/o transvaginal y/o renal), con o sin medios de contraste y/o colon por enema, de acuerdo a las circunstancias individuales, para delimitar la extensión de la enfermedad, que puede ser multifocal.
Evaluación de quistes ováricos
BPP En los casos de sospecha de endometrioma ovárico se deben seguir las pautas para el manejo de las masas anexiales sospechosas de malignidad. Deben emplearse la evaluación con US y CA-125 plasmático siempre que sea posible para tratar de identificar los casos raros de cáncer ovárico; a pesar de que los niveles de CA-125 se pueden elevar en presencia de endometriomas.
Sugerimos agregar la evaluación con power doppler de ser posible para mejorar la certeza diagnóstica
Laparoscopía
BPP En la buena praxis quirúrgica se deberá documentar en detalle el tipo, la ubicación y la extensión de todas lesiones y adherencias en el parte quirúrgico, complementandolo de ser posible con un esquema de la distribución de las lesiones; la práctica ideal sería registrar los hallazgos en video o DVD.
BPP No hay evidencia suficiente para justificar qué momento del ciclo menstrual es el mejor para realizar una cirugía laparoscópica, pero no se debe realizar durante ni tres meses posteriores al tratamiento hormonal, para evitar el subdiagnóstico. Creemos conveniente realizar el procedimiento en la fase folicular para realizar simultáneamente una histeroscopía y evitar la presencia de un cuerpo lúteo en el ovario que dificultará y aumentará potencialmente el sangrado y el daño ovárico en caso de quistecomía de endometrioma o de ooforolisis.
Creemos conveniente realizar el procedimiento en la fase folicular para realizar
simultáneamente una histeroscopía y evitar la presencia de un cuerpo lúteo en el ovario que dificultará la intervención aumentando potencialmente el sangrado y el daño ovárico en caso de quistectomía de uno o mas endometriomas y/o de ooforolisis.
C Todos los sistemas de clasificación para la endometriosis son subjetivos y se correlacionan pobremente con el dolor, pero pueden ser de valor en el pronóstico y manejo de la esterilidad (Chapron et al., 2003b; D´Hooghe et al., 2003). Nivel de Evidencia 3
C En laparoscopía, la endometriosis profunda puede tener la apariencia de enfermedad mínima, teniendo como resultado una infravaloración de la severidad de la enfermedad (Koninckx et al., 1994). Por ello sugerimos fuertemente tomar con una pinza las lesiones peritoneales y elevarlas para constatar su extensión en profundidad (tridimensionalidad), descartando de este modo que se trate de lesiones profundas que creemos deben ser extirpadas (BPP?). Nivel de Evidencia 3
Por ello sugerimos fuertemente tomar con una pinza las lesiones peritoneales y elevarlas
para constatar su extensión en profundidad (tridimensionalidad), descartando de
este modo que se trate de lesiones profundas que creemos deben ser extirpadas.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ASOCIADO A ENDOMETRIOSIS
Tratamiento empírico
BPP Los tratamientos empíricos para los síntomas de presunto origen endometriósico sin un diagnóstico de certeza incluyen: el acompañamiento psicológico, la administración de analgésicos, la terapia nutricional, y la precripción de progestágenos o de un anticonceptivo oral combinado (ACO). No está definido si el ACO se debe tomar convencionalmente, en forma continua (seudoembarazo) o en un régimen tricíclico. Se puede indicar un agonista de GnRH, pero esta clase de droga es más costosa, y se asocia con más efectos adversos
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA
Antiinflamatorios no esteroides
A El empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) puede ser efectivo en reducir al dolor asociado a la endometriosis. (Kauppila et al., 1979 ; Kauppila y Ronnberg, 1985 ; Ylikorkala y Viinikka, 1983). Nivel de Evidencia 1b
Es importante observar que los AINEs tienen efectos adversos significativos, como la úlcera gástrica y un efecto anti ovulatorio cuándo es ingerido en la mitad del ciclo.
Otros analgésicos pueden ser efectivos pero no hay evidencia suficiente para hacer
recomendaciones.
Tratamiento Hormonal
A La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis. Las drogas hormonales investigadas - ACO, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y agonistas de GnRH - son igualmente efectivos pero sus efectos adversos y sus costos difieren (Moore et al., 1997; Prentice et al., 1999; Prentice et al., 2000; Selak et al., 2001). Nivel de Evidencia 1a
El levonorgestrel intrauterino (LNG DIU) podria ser efectivo para reducir el dolor asociado
a la endometriosis (Vercellini et al., 1999a), pero no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
Duración del tratamiento con agonistas de GnRH
A El tratamiento por 3 meses con un agonista de GnRH puede ser tan efectivo como por 6 meses en términos del alivio del dolor (Hornstein et al., 1995). El tratamiento hasta 2 años combinado con estrógenos y progestagenos asociados como “add-back” parece ser efectivo y seguro en términos del alivio del dolor y la protección de la densidad mineral osea (Surrey y Hornstein, 2002). Sin embargo, se debe ser cauteloso en la indicación de agonistas de GnRH, en mujeres que no han completado su densidad mineral osea máxima. Nivel de Evidencia 1b
Tratamiento quirúrgico
GPP Dependiendo de la severidad de la enfermedad hallada, la práctica clínica ideal debería incluir el diagnosticar y remover quirúrgicamente la endometriosis en el mismo acto quirúrgico, siempre que se haya obtenido previamente el consentimiento pre-operatorio adecuado. (Abad et al., 2003; Chapron et al., 2003b; Fedele et al., 2004a; Redwine y Correcto, 2001).
No hay datos para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el éxito de la misma (Muzii et al., 1996).
A La ablación de las lesiones endometriósicas más la ablación del ligamento úterosacro por vía laparoscópica (LUNA) en la enfermedad mínimamoderada
reduce el dolor asociado a la endometriosis a los 6 meses comparado con la laparoscopía
diagnóstica; el efecto es menor en pacientes con enfermedad mínima (Jacobson et al., 2001). Sin embargo, no hay evidencia que LUNA es un componente necesario, ya que LUNA por sí mismo no tiene un efecto demostrable en la dismenorrea asociada a la endometriosis (Vercellini et al., 2003a).Nivel de Evidencia 1b
No hay datos para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el
éxito de la misma (Muzii et al., 1996).
BPP El dolor asociado a la endometriosis puede ser reducido significativamente removiendo en forma completa todas las lesiones, en especial las infiltrantes profundas. Creemos que este tratamiento debe ser realizado por cirujanos expertos familiarizados con las formas mas severas de la enfermedad. Si se indicara la realización de una histerectomía, esta deberá ser total, debiendo considerarse también realizar salpingo ooforectomía bilateral (Namnoum et al., 1995) y la remoción de todo tejido endometriósico visible al mismo tiempo (Lefebvre et al., 2002).
Tratamiento farmacológico postoperatorio
A El tratamiento con danazol o un agonista de GnRH por 6 meses después de la cirugía reduce el dolor asociado a la endometriosis y retrasa la recurrencia a los 12 y 24 meses comparados con placebo y con el manejo expectante. Sin embargo, el tratamiento post-quirúrgico con ACO no ha demostrado ser efectivo (Bianchi et al., 1999;
Busacca et al., 2001; Hornstein et al., 1997 Morgante et al., 1999; Muzii et al., 2000; Parazzini et al., 1994; Telimaa et al., 1987; Vercellini et al., 1999b). Nivel de Evidencia 1b
Terapia hormonal de reemplazo
D La terapia hormonal de remplazo (THR) se reco- Nivel de Evidencia 4 mienda después de la ooforectomía bilateral en mujeres jóvenes pero el régimen ideal aún no ha sido definido. Agregar un progestágeno después de la histerectomía sería innecesario, pero se debe proteger la potencial enfermedad residual contra la acción sin oposición de los estrógenos. Este beneficio teórico se debe equilibrar contra el riesgo pequeño de recurrencia de la enfermedad (Matorras et al., 2002 ) y el incremento en el riesgo del cáncer de mama reportado en asociación al uso de tibolona y THR con estrógeno y progestágenos combinados (Beral y Millon Woman Study Collaborators, 2003).
TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD ASOCIADA A LA ENDOMETRIOSIS
El tratamiento de lesiones de endometriósicas
Tratamiento hormonal
A La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad (Hughes et al., 2003). No hay evidencia de su efectividad en enfermedad más avanzada. Nivel de Evidencia 1-A
Tratamiento quirúrgico
A La ablación de lesiones endometriósicas y la adhesiolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima y leve es efectiva en comparación con la laparoscopía diagnóstica (Jacobson et al., 2002). Nivel de Evidencia 1-A
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática y en un metaanálisis de 2 RCTs semejantes, pero contradictorios que comparan laparoscopía con ablación de las
lesiones (± adhesiolisis) con laparoscopía diagnóstica sólo. No obstante, algunos miembros del grupo de trabajo cuestionaron la evidencia basandose en el número pequeño de casos que se trataron en uno de los estudios (Parazzini, 1999) y aunque en el otro, el más grande, (Marcoux et al., 1997) hubiera una tasa apreciablemente más alta mensual de fertilidad en el grupo tratado comparado al grupo control, los pacientes aparentemente no fueron sesgados en cuanto a si habían sido tratados o no.
B No hay ningún RCTs ni metaanalisis en condiciones de responder la pregunta si la extirpación quirúrgica de la endometriosis moderada-severa aumenta la tasa del embarazo. Basado sobre tres estudios (Adamson et al., 1993; Guzick et al., 1997; Osuga et al., 2002) parece existir una correlación negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontáneo después del tratamiento quirúrgico, pero sólo se alcanzó significación estadistica en un estudio (Osuga et al., 2002). Nivel de Evidencia 3
A La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y
la coagulación (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002). La vaporización con laser o la electrocoagulación de los endometriomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al., 2003b). Nivel de Evidencia 1b
Endometriosis y fertilidad
Manejo quirúrgico conservador
Lisis de adherencias
1- Ir de lo más simple a lo más complejo.2- Preservar al máximo el peritoneo.3- Alternar divulsión, hidrodisección y corte.4-Identificar estructuras nobles (uréteres, pedículos, recto). 5- Traccionar del tejido menos riesgoso. 6-Mantener superficies húmedas. 7-Hemostasia cuidadosa. 8-Lavado abundante con solución salina o de Ringer heparinizada. 9-Hidroflotación final con Hidrocortisona
Implantes profundos
1- Resección hasta tejido sano.2-Cauterización del lecho y bordes
Implantes superficiales
1-Resección de algunos focos para confirmación diagnóstica y grado de actividad.
2-Cauterización de todos los implantes
Endometrioma ovárico
1-Quistectomía con resección total de la seudocápsula.2-Cauterización de bordes.3-Hemostasia selectiva del lecho, evitando cauterización excesiva con la consecuente
reducción de la reserva folicular
Nódulo adenomiótico
1- Resección total hasta tejido sano.2- Cauterización de bordes.3-Preparación intestinal adecuada con dieta y Fosfodom o similar
Evaluación de la reserva ovárica previa a la quistectomía
Previo al abordaje quirúrgico de un posible endometrioma ovárico, especialmente si se trata de una recurrencia, se sugiere evaluar la reserva folicular con la determinación de: FSH, LH y Estradiol basales. Si los valores se encuentran alterados se sugiere discutir con la paciente las dos alternativas: realizar la cirugía o ir directamente a Fertilización in Vitro.
Plazo de seguimiento posterior al tratamiento quirúrgico
En pacientes menores de 34 años con reserva ovárica conservada se sugiere un plazo de 12 meses posteriores a la cirugía para el logro del embarazo. Si este no se logró al cabo de dicho plazo se sugerirá fertilización asistida de alta complejidad. En mayores de 34 años o con reserva folicular alterada se sugiere un período de observación menor.
Tratamiento post-quirúrgico
A El tratamiento con danazol o un agonista GnRH después que la cirugía no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante (Bianchi et al., 1999; Busacca et al., 2001; Parazzini Et al., 1994; Vercellini et al., 1999b). Nivel de Evidencia 1b
REPRODUCCION ASISTIDA EN ENDOMETRIOSIS
Inseminación intrauterina
A El tratamiento con la inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mínima-leve. La IUI con el estímulo ovárico es efectiva, pero el papel de IUI sin estimulación es incierto (Tummon et al., 1997). Nivel de Evidencia 1b
Fertilización in Vitro
B La Fertilización in Vitro (FIV) es el tratamiento de elección especialmente si esta comprometida la función tubárica, si hay un factor masculino asociado, y/o si otros tratamientos han fallado. Nivel de Evidencia 2b
A Las tasas del embarazo de FIV son más bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubárica (Barnhart et al., 2002). Nivel de Evidencia 1-A
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática, pero el grupo de trabajo notó que la endometriosis no afecta adversamente las tasas de embarazo en algunas de
las grandes bases de datos (por ejemplo SART y HFEA) (Templeton et al., 1996).
BPP La quistectomía ovárica translaparoscópica se recomienda en casos con un endometrioma ovárico de 4 cm de diámetro o mayor para: confirmar el diagnóstico histológico; disminuir el riesgo aumentado de infección; mejorar el acceso a los folículos y posiblemente mejorar la calidad de la respuesta ovárica. La paciente debe ser asesorada con respecto a los riesgos de reducción de la función ovárica posterior a la cirugía y a la posibilidad de pérdida del ovario. La decisión debe ser reevaluada en caso de cirugía ovárica previa. La evaluación de la reserva folicular a traves del FSH y Estradiol basal y la edad de la mujer deberían tomarse en cuenta para la toma de decisiones.
A En pacientes con endometriosis moderada-severa se han reportado mejores tasas de embarazo con el tratamiento prolongado con un agonista de
GnRH antes de la FIV. Esta alternativa debe ser considerada y discutida con las pacientes.
(Almiares et al., 2002; Surrey et al., 2002). Nivel de Evidencia 1b
SOBRELLEVAR LA ENFERMEDAD
Terapias complementarias
D Hay evidencia de dos revisiones sistemáticas que sugiere que las TENS (estimulación electrica nervios transcutanea) de alta frencuencia, la acupuntura,
la vitamina B1 y el magnesio pueden ayudar a aliviar dismenorrea (Vigilante et al., 2002 ;Vigilante y Murphy, 2001). Se desconoce si tales tratamientos son efectivos en la dismenorrea asociada a la endometriosis. Nivel de Evidencia 4
GPP Muchas mujeres con endometriosis reportan que Nivel de Evidencia 4las terapias nutricionales y complementarias tales como: la reflexología, la medicina china tradicional, los tratamientos de hierbas, las TENS, etc., mejoran los síntomas relacionados al dolor.
Aunque no hay evidencia de RCTs para indicar estos tratamientos en el dolor asociado a la endometriosis, ellos no deben ser excluídos si la mujer siente que ellos podrían ser de beneficio para el manejo del dolor y/o la calidad de la vida.
Grupos de apoyo al paciente
GPP Los grupos de autoayuda de pacientes pueden proporcionar invaluable apoyo emocional, soporte infomativo y consejos de pares. Endometriosis.org proporciona una lista completa de todos los grupos de autoayuda en el mundo.

Hallazgos clinicos endometriosis

Del capitulo 4 Clinical Findings
An Atlas Of Endometriosis Third Edition
La posibilidad de endometriosis debe considerarse en cualquier mujer que presente infertilidad o que presente dismenorrea, dolor pélvico o dispareunia. Puede haber otros síntomas cíclicos , particularmente asociados al sistema gastrointestinal o urogenital. La historia típica es de dolor que se incrementa premenstrualmente y dismenorrea severa con finalización del dolor en fase folicular.

HALLAZGOS CLINICOS
ENDOMETRIOSIS PÉLVICA
Los hallazgos clínicos de la endometriosis son claramente variables. En casos leves, el examen ginecológico de rutina probablemente no muestre anormalidades. Un hallazgo común en el examen pélvico bimanual es el disconfort, especialmente si se realiza durante la fase menstrual. Es posible palpar induración y tensión a nivel de los uterosacros cuando están afectados. Esos hallazgos se demuestran quizás mas claramente con el examen vagino-rectal combinado. Si el Douglas esta afectado masivamente, el útero estará fijo en retroversión y los anejos aparecerán inmóviles. Raramente puede haber lesiones ampollosas azuladas en vagina y/o cérvix

ENDOMETRIOSIS OVÁRICA
La afectación profunda de los ovarios con la formación de endometriomas, debe sospecharse en la molestias anexial unilateral aunque la palpación de un quiste menor de 5 cm puede resultar difícil. El hallazgo de una masa anexial definida o de una patología anexial unilateral sensible en una mujer en edad reproductiva es sugestiva de endometriosis

ENDOMETRIOSIS RECTOVAGINAL
La enfermedad profunda se sospecha generalmente cuando hay nódulos palpables sensibles localmente en el examen clínico. El examen con especulo revela o bien una mucosa normal o un nódulo endometriosico protuyendo en el fórnix vaginal posterior. El diámetro de la lesión puede ser evaluado por la palpación. La palpación es a menudo muy dolorosa y la presencia del nódulo produce síntomas como dispareunia profunda, disquecia y dismenorrea. La presencia de la enfermedad puede ser mas rápidamente confirmada en el examen bajo anestesia general ya que se puede realizar mejor una palpación cuidadosa del fórnix vaginal posterior, ligamentos uterosacros y septo rectovaginal.

ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Y EXTRAPELVICA
Cuando la mucosa del recto, del sigma o de la vejiga esta afecta, puede haber hemorragia evidente o los implantes hemorrágicos pueden ser visibles si se ven perimenstrualemente. De cualquier manera, en muchas ocasiones, incluso con afectación de zonas profundas, no hay implantes visibles en la mucosa. El examen bimanual puede revelar areas de nodularidad y fibrosis. Los implantes endometriosicos profundos pueden notarse como nódulos si se usa un palpador durante la laparoscopia. Para el diagnostico especifico, en la mayoría de los casos, es esencial tanto la visualización como la biopsia de los implantes durante la laparoscopia.

MARCADORES SERICOS
Se han hecho múltiples intentos por usar marcadores séricos específicos para la endometriosis. El más ampliamente usado ha sido el CA-125, que es un antígeno de superficie celular que se expresa en los tejidos derivados del epitelio celomico, peritoneo y endocervix. Las mujeres con endometriosis tienden a tener unos niveles sericos mas altos que aquellas sin endometriosis. Estudios posteriores han demostrado que mientras una proporción significativa de mujeres con endometriosis moderada o severa tienen unos niveles elevados, las mujeres con endometriosis leve tienen niveles en e rango de la normalidad. Por lo tanto, la especificidad cuando se usa como test de screening para detectar la presencia de endometriosis es pobre.
El CA-125 no es especifico de la endometriosis. Puede estar aumentado cuando hay “irritación del peritoneo”,pleura o pericardio. Puede estar aumentado en la apendicitis o en la enfermedad pélvica inflamatoria, quistes de ovario, pericarditis e inflamación pleural asi como en el embarazo.
Nuestros propios estudios han encontrado que si bien la medición del CA-125 puede no ser útil en el diagnostico inicial de la endometriosis, en aquellas mujeres en las que se encuentra elevado, la monitorización seriada de los niveles puede ser un indicador de recurrencia de la enfermedad. El Ca 19,9 y el Ca 15,3 también han sido estudiados sin mucho éxito

EXPRESIÓN RNA AROMATASA P450
La aromatasa P450, la enzima que cataliza la conversión de los C19 esteroides en estrona, se expresa en el endometrio eutopico de las mujeres con endometriosis. De cualquier forma no es especifico de la endometriosis y también esta aumentado en adenomiosis, leiomiomas y carcinoma endometrial.

RADIOLOGÍA DE LA ENDO
ECOGRAFIA
La ecografía es útil en el diagnostico y en la exclusión de los endometriomas ováricos. Se pueden obtener imágenes de alta resolución por vía vaginal usando frecuencias de 7.5 Mhz. La sensibilidad en la detección de implantes endometriales es minima, pero la detección de endometriomas con la ecografía es excelente, con un 83% de sensibilidad y un 98% de especificidad. Hay un amplio abanicos de aspectos de endometriomas en la ecografía. Los ecos internos difusos de baja intensidad aparecen en el 95% de los endometriomas. Los focos hiperecoicos en la pared asi como la multilocularidad, también orientan a endometrioma. Los endometriomas están habitualmente adheridos a la pared pélvica. Esta inmovilidad es un indicador útil para el diagnostico
En el caso de endometriosis profunda infiltrante, particularmente en los depósitos profundos de mas de 3 cm de diámetro, puede haber afectación del ureter. La ecografía es una prueba útil para descartar hidroureter e hidronefrosis.

TAC Y RMN
El fondo de saco de Douglas es un especio virtual que no es bien apreciado en el TAC a no ser que este dilatado por liquido u ocupado por una masa. Los endometriomas pueden aparecer sólidos, quisticos o mixtos, por lo que pueden presentar un aspecto similar a un abceso, quiste de ovario o incluso una lesión maligna. Como consecuencia de la poca especificidad y de la alta dosis de radiación, el TAC ha sido desplazado por la RMN en la evaluación de la endometriosis.
La RMN ofrece una visión del fondo de saco de Douglas similar a la del TAC, pero con el beneficio añadido de la imagen en múltiples planos. La zona del Douglas se define especialmente bien en los cortes sagitales. La RMN es una herramienta útil en el diagnostico de la endometriosis profunda. Tiene limitaciones en la visualización de los implantes pequeños y de las adherencias, pero tiene la habilidad de identificar las lesiones y de estudiar las localizaciones extrapélvicas y el contenido de las masas pélvicas. La identificación de los endometriomas en la RMN depende de la detección de lesiones pigmentadas. Las señales características varian según la edad de la hemorragia. Las lesiones típicas aparecen hiperintensas en T1 e hiupointensas en T2 debido a la presencia de deoxihemoglobina y metahemoglobina. La hemorragia aguda aparece ocasionalmente hipointensa en T1 y T2. Las hemorragias antiguas, ocasionalmente aparecen hiperintensas en T1 y T2.
ENEMA DE BARIO
El enema de bario, particularmente el enema de doble contraste, ofrece una visión excelente de las anomalias del fondo de saco de Douglas. Los mejores planos son los de la visión lateral del recto. Es posible diferenciar entre casos en los que el intestino esta simplemente desplazado por un endometrioma y los casos con afectación intestinal. Los casos sin afectación intestinal se presentan como masas extensas, mientras que cuando hay afectación se aprecia un patrón de mucosa infiltrada. Este patrón es indistinguible del de un tumor maligno que infiltra intestino grueso.

SIGMOIDOSCOPIA

Se comenta en este capitulo para recalcar que No es un test util preoperatoriamente para evaluar la endometriosis rectovaginal. La endometriosis rectovaginal se sospecha por la historia clínica de disquecia y por el examen clínico

INMUNOCISTIOGRAFIA OC 125
La inmunocistiografia con I marcado con fragmentos F (ab`)2 del anticuerpo monoclonal OC 125 es insuficientemente especifico para ser usado como test de screening para la endometriosis. En un estudio de 28 mujeres fue positivos en 22, de ellas 16 tenian endometriosis, 2 adherencias pélvicas, una EPI y la otra con hallazgos pélvicos compatibles con la normalidad. Fue negativa en 5 mujeres, 2 con endometriosis y 3 con pelvis normal. Una mujer desarrollo una reacción de hipersensibilidad por lo que no recibió los fragmentos radiomarcados

Endometriosis vesical

del libro Atlas of operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Donnez Third edition 2007

Bladder endometriosis pag 85-91

Aunque la endometriosis se encuentra con cierta frecuencia en mujeres en edad reproductiva, la endometriosis vesical es relativamente rara, representando menos del 1% de todos los casos de endometriosis. Se debe prestar especial atención en definir claramente la endometriosis vesical como aquella lesión que afecta a todo el espesor de la pared vesical, de hecho los pequeños implantes y nódulos del fornix vesicouterino no pueden considerarse endometriosis vesical.
Fue descrita por primera vez por JUDD en 1921. En la literatura parecen existir 2 formas distintas: una en mujeres sin historia clínica de cirugía uterina (primaria) mientras que otra se desarrolla tras cesárea (secundaria o iatrogénica)
Nosotros publicamos la mayor serie en 2000, sugiriendo con fuerza que la endometriosis vesical debe ser considerada como consecuencia de metaplasia cervical y no como resultado de la infiltración de endometriosis peritoneal como se proponía anteriormente

PREVALENCIA
La prevalecía de este tipo de lesión se ha incrementado dramáticamente en los últimos años, de hecho entre enero 95 y agosto 2005, 51 mujeres entre 21 y 28 años se sometieron a laparoscopia por endometriosis vesical en nuestro departamento. En esta serie, el 6% de las mujeres habían sido sometidas a cesárea, una tasa mucho menor que la prevalecía publicada previamente que era del 25%. La explicación para esto es probablemente un aumento significativo de nódulos adenomióticos vesicales debido a tóxicos ambientales, como también se ha observado en los nódulos rectovaginales.

SÍNTOMAS
Las mujeres que sufren de endometriosis vesical (nódulos adenomióticos) se presentan con gran variedad de síntomas, el más frecuente es disuria menstrual, cistitis recurrente o polaquiuria, habitualmente limitado al periodo menstrual. En nuestra serie, no se pudieron aislar gérmenes de los cultivos de orina. La dismenorrea y la dispareunia tamben estaban presentes en el 88% de las mujeres. Esto era debido a que los nódulos endometriosicos vesicales habitualmente se asociaban a nódulos rectovaginales, de hecho, la presencia de ambos de manera concomitante se hallo en 33 de las 51 pacientes de nuestra muestra (65%). Solo un 6% mostraron hematuria franca durante la menstruación que se confirmó con análisis microscópico.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico a menudo se puede realizar con el tacto vaginal. De hecho, en nuestra serie, se puede palpar un nódulo en el fórnix anterior vaginal en Todos los casos, y la eco abdominal confirma la presencia de un nódulo heterogéneo hipoecogénico a nivel utero-vesical, mostrando asociación entre el nódulos endometriosico y la pared uterina anterior.
Siempre se realizo cistoscopia como parte de la evaluación preoperatoria. En todas las pacientes salvo en 2 se apreció una masa que protuia en cara posterior vesical, siendo visible a nivel del fundus o del trígono. Se apreciaba un típico nódulo azulado o pardusco, a veces con lesiones papulares. En 2 pacientes la mucosa apareció intacta y el nódulo estaba enteramente localizado en la muscular
La pielografía intravenosa muestra el típico aspecto de un nódulo extravesical en todos los casos, apreciándose como un defecto de replección en la parte superior de la vejiga (incluso en los 2 casos con mucosa intacta). El defecto de llenado vesical es más obvio en la imagen lateral.
La RMN se debe realizar en todas las pacientes. En nuestra serie excluyo la presencia de adenomiosis asociada y reveló claramente la presencia de una masa nodular en el fornix anterior adyacente a la pared uterina. Y que provocaba compresión de la pared vesical posterior. Las características del tejido adenomiótico son claramente visibles en las imágenes T2. La RMN también tiene ventaja sobre la eco en ser capaz de diagnosticar pequeñas lesiones asociadas en el tabique rectovaginal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tras insuflación clásica con Verres, se accede a cavidad abdominal con un trocar de 12 mm umbilical y 3 punciones accesorias de 5 mm en ambas fosas iliacas y suprapúbica. El primer paso es visualizar el útero, el saco de Douglas y el peritoneo en busca de otras lesiones endometriosicas. Si se halla endometriosis peritoneal u ovárica mínima, se vaporiza inmediatamente. En el 65% de los casos s halló nódulo del tabique rectovaginal asociado. En esos casos se resecó el nódulo rectovaginal y se vaporizaron los implantes peritoneales.
El segundo paso fue visualizar el Fornix vesico-uterino para confirmar la presencia de nódulo adenomiosico vesical forzando una retroflexión uterina con el movilizador. Unas pinzas de agarre se introducen por uno de los puertos accesorios para exponer la lesion correctamente para su disección. Ambos ligamentos redondos fueron seccionados medialmente de manera sistemática, esto es un gesto laparoscopio importante en la técnica que describimos, en la que los redondos se coagulan y se seccionan. Las lesiones nodulares profundas que afectan a la muscular vesical requieren la escisión del tejido nodular partiendo de la cara abnterior uterina. La atención se dirige primeramente a la liberación completa de la cara anterior uterina en la zona de infiltración del nódulo hasta que se rechaza todo el tejido vesical.
Esto puede ser realizado liberando la zona de infiltración con láser CO2 o utilizando coagulación y tijeras mientras que el útero se fuerza en retroflexión y se tracciona de la vejiga hacia arriba, entonces se abre el peritoneo que cubre la vejiga, haciendose visible el plano de disección entre el tejido fibrotico nodular y la muscular vesical, llevando a cabo con facilidad la resección del nódulo, tratando de mantenerse lo más alejado posible de la inserción de los uréteres.
Al final, la muscular se cierra con puntos vicryl 2-0, variando la técnica según el tamaño del defecto en la muscular. Se puede realizar con puntos sueltos o sutura continua. Finalmente, se inyecta una dilución de azul de metileno diluida para asegurar la estanqueidad de las suturas.
En algunos casos realizamos cistoscopia de control para examinar el cierre del defecto vesical. En todos los casos se realizó cistografia retrógrada a los 10 dias del postoperatorio para confirmar recuperación completade la pared vesical y para excluir cualquier escape de liquido. Las pacientes permanecieron con sondaje vesical durante 10 dias. En nuestra serie no hallamos complicaciones como fistulas vesicales.

HISTOLOGÍA
Se obtuvieron cortes del nódulo que se tiñeron con hematoxilina-eosina o se analizaron para evaluar los receptores esteroideos (estrógeno y progesterona). Al microscopio, la lesión se caracterizaba por la presencia de glándulas con epitelios activos de tipo endometrial. No se apreciaron cambios secretores, incluso cuando a la paciente se le había administrado terapia de progesterona o durante la fase lutea. Más del 90% de la lesión corresponde a hiperplasia del músculo liso. El nódulo vesical se hallaba en todo el espesor del la pared. Con las secciones seriadas, fuimos capaces de demostrar que las glándulas endometriales no estaban conectadas a la serosa peritoneal, aunque estaban casi subperitoneales, lo que prueba que la endometriosis vesical no es consecuencia de endometriosis vesical que infiltra en profundidad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Varios autores han descrito dos tipos diferentes de endometriosis vesical, la primera sucede en mujeres que no se han sometido a ninguna cirugía uterina (primaria) y la segunda tras realización de cesárea (iatrogenica o secundaria)
Knonickx y Martín sugirieron que la endometriosis extrapertoneal deriva de la peritoneal. En opinión de Vercellini, las lesiones peritoneales son capaces de penetrar en peritoneo y desarrollar una endometriosis infiltrante. Si fuera este el caso, habriamos encontrado afectación peritoneal en todos los casos. En nuestra serie el 35% de las pacientes no tenian nódulos endometriosicos asociados, mientras que el 65% tenian nódulos del tabique rectovaginal, que nosotros describimos como entidad distinta. De hecho, el nódulo del septo rectovaginal fue descrito, como el adenomioma, , como un agregado de músculo liso y glandulas endometriales. Previamente hemos sugerido que el nódulo rectovaginal puede ser consecuencia de una metaplasia de los remanentes mullerianos. El aspecto del nódulo vesical es exactamente el mismo que el del tabique rectovaginal cuando se miran al microscopio.
Esta asociación frecuente, así como la similitud hallada en los hallazgos histológicos en nuestro estudio, nos lleva a sugerir con fuerza que la endometriosis vesical es la adenomiosis vesical, siendo consecuencia de la metaplasia de los remanentes mullerianos que pueden hallarse tanto en el tabique rectovaginal como en el septo vesicouterino, o como consecuencia de la metaplasia del espacio retroperitoneal, originándose entonces desde el cerviz. De hecho observamos sistemáticamente una adhesión estrecha entre el cerviz y el nódulo y la ausencia de un real plano de clivaje.
Una de las hipótesis avanzada por Fedele afirma que la endometriosis del detrusor puede resultar de la extensión de lesiones adenomiosicas de la pared anterior uterina hacia la vejiga, esta teoria no esta avalada por nuestro estudio. De hecho, aunque el nódulo adenomiosico vesical fue visto sistemáticamente adherido a la pared anterior uterina o al cerviz, no se han hallado nódulos en la pared anterior uterina. Esos datos, observados durante la cirugía, se corroboraron por la ausencia de adenomiosis uterina en la eco y en la RMN cuando estaban disponibles
En cuanto al tratamiento, aunque la terapia medica se ha mostrado efectiva en mejorar los síntomas, la rápida recurrencia de los síntomas irritativos urinarios tras el cese del tratamiento, indican que la cirugía es necesaria. En la literatura, la cistectomia parcial (o resección segmentaria vesical) ha sido considerado el tratamiento de elección. El éxito del tratamiento depende de la exeresis quirúrgica profunda y radical del nodulo.En conclusión, la llamada endometriosis vesical primaria debe ser considerada como enfermedad adenomitica retroperitoneal, que es consecuencia de metaplasia de la muscular vesical y puede ser resecada utilizando un abordaje laparoscópico