Role of diagnostic hysteroscopy in infertility

  El papel de la histeroscopia diagnóstica en la esterilidad sigue hoy debatido. A pesar del creciente número de publicaciones que demuestran que el tratamiento de las adherencias, los miomas submucosos y los septos uterinos mejoran las tasas de embarazo, el manejo de las alteraciones disfuncionales o inflamatorias sigue dudoso.

 

  Por otra parte, aún existe un alto número de unidades de reproducción que no practica la histeroscopia diagnóstica previa a un primer ciclo de FIV, pero que diagnostican "normalidad endometrial" tras un aparente "endometrio normal" tras estudio ecográfico, histerosalpingográfico, infusión salina o histerosonografía. Abundando en el tema del tratamiento de la esterilidad, a última revisión Cochrane (Cochrane Database Review, 2013) demuestra que las conclusiones sobre el tratamiento de los pólipos endometriales no son posibles dada la diversidad de técnicas de imagen y decisiones médicas sobre las cuales se basa el manejo. Obviamente, la hipertrofia endometrial es el resultado de un hiperestrogenismo y crea un ambiente desfavorable sobre el que un embrión debería de implantar. Si las hipertrofias focales crean futuros pólipos, ¿por qué deberíamos de tratar crecimientos endometriales localizados, pero no los generalizados?

  Está claro que debería de procederse a estudios randomizados. Sin embargo, si las técnicas diagnósticas no son homogéneas, los resultados, lógicamente, tampoco. Por tanto, mientras diagnostiquemos endometrio polipoide, lo resecaremos bajo visión, pero sin energía, antes de un ciclo de FIV. 

 

 

Fuente: Hysteroscopy newsletter

http://www.hysteroscopy.info

Hysteroscopy pictures: Istmocele o defecto de cicatriz de cesarea anterior

 FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO

 

Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior.

Esta imagen corresponde a un defecto en la cicatrización a nivel de la cesarea previa y en realidad se trata de una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, definida como istmocele.
La importancia del istmocele radica en su relación con cuadros de sangrado uterino anormal típicamente postmenstrual y con cuadros de esterilidad secundaria. La histeroscopia se considera la técnica «gold standard» para el diagnóstico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el área contenida entre estos 2 arcos.

Hysteroscopy Pictures: polipo endometrial

                                  FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO

 

Los pólipos endometriales son áreas de crecimiento localizadas en la mucosa endometrial. Están formados por estroma fibroso y glándulas endometriales que se disponen alrededor de un eje vascular.

Constituyen una de las patologías endometriales más frecuentes y pueden dar lugar a cuadros de sangrado irregular y a infertilidad. La prevalencia en la población general se establece alrededor de un 24% siendo aún mayor en mujeres postmenopáusicas.

La etiología y la patogénesis de los pólipos endometriales ha sido tema de discusión durante años. Existen diversas teorías que tratan de explicar su aparición. Los estudios parecen concluir que para su aparición se precisa de un proceso proliferativo relacionado con factores hormonales y factores inflamatorios. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales entre los que se encuentran la edad, la proteína BLC-2, la obesidad y la terapia estrogénica.

Endometritis crónica. Imagenes en histeroscopia

FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO

La endometritis crónica se comporta habitualmente de una manera silente, convirtiéndose en un hallazgo causal encontrado en tomas de biopsia de  endometrio realizada por otros motivos.

La utilización de la histeroscopia con medio líquido para la distensión de la cavidad uterina se ha mostrado como un método eficaz para el diagnóstico de la endometritis crónica. Durante la realización de la misma, se aprecia una mucosa endometrial engrosada, edematosa, hiperémica y cubierta de micropólipos (de menos de 1 mm) que parecen flotar en la cavidad endometrial.

Utilizando estos criterios histeroscópicos, se tienen unas tasas de diagnóstico de la endometritis crónica del 93%

 

 

 

Mejoras en las tasas de implantacion dañando el endometrio

Mejoras en las tasas de implantacion produciendo un daño local en el endometrio

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del articulo Promoting implantation by local injury to the endometriumFertility and Sterility_ Vol. -, No. -, - 2010 IN PRESS

La implantacion es el proceso por el que el embrion se adhiere al endometrio y la posterior invasion del estroma de la pared abdominal. Es un proceso complejo y con multiples etapas en el que se ven implicadas varias citoquinas y factores de crecimiento asi como una relacion estrecha entre el embrión y el tejido endometrial. Debido a que el fallo de implantación es frecuente, se han sugerido diversos metodos para mejorar las tasas de implantación, los resultdos son aun inconsistentes. Uno de los metodos mas promtedores es el daño local del endometrio. En 2003, Barashpublico que el trauma local del endometrio previo a FIV en mujeres con fallos repetidos de implantación, se asociaba a incremento en las tasas de implantación , embarazo clinico y nacido vivo. Estos hallazgos se repitieron en otros dos estudios. El proposito de nuestra revision es examinar la asociación entre lesion endometrial e implantación y discutir su posible mecanismo.

EVIDENCIA INICIALLa relacion existente entre lesion endometrial y mejora en las tasas de eimplanrtacion se basa en modelos animales. Los estudios iniciales en cerdos de Guinea demuestran que la lesion endometrial da como resultado una decidualizacion y mejora la receptividad del utero a la imlantación. El mismo efecto se observo al inyectar aceite en el utero del raton. La decidualizacion inducida por la lesionpuede prevenirse administrando antihistaminicos en el cuerno uterino o mediante tratamiento cronico con quelantes de la histamina que producen una repleccion de los depositos endomgenos de la histamina.
Pocas teorias explican la mejora en las tasas de embarazo tras la lesion loca. Durante la curacion de la lesion endometrial s secretan multiples sustancias incluidas citoquinas y factores de crecimiento como el factor inhibidor de leucemia, interleucina 11 y el factor de crecimiento EGF Like. Esas sustncias pueden mejorar la impolantacion. De una manera similar, en respuesta a la inflamación local por el aceite, el endometrio libera histamina.

ESTUDIOS CLINICOSEn 1971, Karow observo que solo 2 de las 28 mujeres que se sometieron a biopsia endometrial en la fase lutea y que concibieron en ese mismo ciclo, sufrieron un aborto. Esta comparación fue favorable a este grupo con respecto a la tasa general en el grupo con problemas de fertilidad. Propugnaron que la lesion endometrial estimulaba una mejor reaccion decidual.De todas formas la biopsia endometrial en fase lutea puee asociarse a aborto iatrogénico.
Dos decadas después Friedler publico una serie de 14 pacientes con fallos de implantación repetidos (mas de 6) que fueron tratadas con un protocolo especial que incluia histeroscopia, legrado uterino, triple terapia antibiotica y estrógenos. 6 de las 14 pacientes se embarazaron (tasa de embarazo del 43%) en el siguiente ciclo de FIV con una tasa de implantación del 24%. Los autores sugirieron que el fallo de implantación pudo deberse a una endometritis que habia sido tratada con antibioticos. . Ademas el flujo endometial fue mejorado por la administración de estrógenos. Como el legrado uterino formaba parte de este protocolo, tambien es posible que la lesion endometrial por el legrado jugase un papel importante en la mejoria de los resultados.
El posible papel de la lesion endometrial en la mejoria de la implantación fue descrito por primera vez por Barash, este estudio a 45 mujeres que no se quedaron embarazadas tras uno o más ciclos de FIV. Ellos observaron que la lesion endometrial en el ciclo previo a la FIV mejoraba significativamente los resultados. Tambien observaron que la lesion inducia una decidualizacion del endometrio haciendolo más receptivo a la implantación. En su estudio, el daño endometrial se realizó utilizando instrumentos de biopsia endometrial (Pipelle ) en los dias 8,12,21 y 26 del ciclo previo a la FIV. Las tasas de implantación, embarazo clinico y RN vivo en el grupo de lesion endometrial fueron 28%, 67% y 49% y en el grupo de control fueron 14%, 30% y 23% respectivamente.
Esn un estudios en ratas, la decidualizacion inducida por la lesion endometrial era mas efeciva bajo la influencia de progesterona. Basandose en esta teoria, Raziel indujo lesion endometrial en la fase lutea en los dias 21 y 26 en un grupo de 60 mujeres coon fallo de implantación. El numero medio de FIV previas fallidas era 7. Se compararon los resultados con otras 57 en las que no se realizo el daño endometrial. Las tasas de implantación y embarzo en el grupo de daño endometrial fue de 11% y 30% y en el grupo de control de 4% y 8% respectivamente.
Zhou realizo la lesion endometrial en mujeres con ecos irregulars en la ecografia hasta que los ecos homogeneos desaparecian tras “rascar” el endometrio una o dos veces. Esto se realizaba en los dias 5-22 de un ciclo controlado de estimulacion ovárica. Ellos tambien observaron que la lesion endometrial se asociaba con incremento en las tasas de embarazo. La conclusión fue que la lesion local sobre el endometrio proliferativo en los ciclos estimulados induce una sincronicidad entre el endometrio y el estadio embrionario. Es probable que las pacientes en ciclos de FIv que no consiguen embarazo con embriones de alta calidad, sea porque no consiguen incrementar de una manera espontanea la expresión de genes relacionados con la receptividad endometrial . La lesion endometrial optimiza el desarrollo endometrial

El numero y moneto de la realización de la lesion endometrial esta resumido en la tabla 1. El numero de biopsias varia de 1 a 4. Como se indica previamente, la lesion endometrial en la fase lutea se asocia a mayor decidualizacion. Sin embargo, aun no esta claro si la lesion endometrial en la fase lutea obtiene mejores resultados clinicos que la realizada en la fase folicular. Tampoco se sabe si una sola biopsia endometrial es suficiente o si deberia realizarse en el ciclo previo o en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, parece que solo se necesitan unos pocas muestras endometriales. Zhou uso los hallazgos ecograficos como uno de sus criterios y trato a sus pacientes con hemostaticos y antibioticos (cefaclor y adrenobazone)su estudio presentaba algunos factores de distorsión.

Evidencia clinica indirectaAdemas de los 3 estudios realizados hasta la fecha, hay otros estudios que avalan el papel que juega la lesion endometrial en incrementar los resultados reproductivos indirectamente. En un estudio randomizado de 421 mujeres que sufrieron 2 o mas ciclos de FIV fallidos, los autores asignaron de una manera randiomizada a las pacientes en dos grupos, el grupo 1 (n=211) sin histeroscopia y grupo 2 (n=210) tuvieron histeroscopia previa. El grupo 2 fue a su vez subdividido en 2ª (n=154) histeroscopia normal y 2b histeroscopia anormal. Las tasas de tasas en los grupos 1, 2a y 2b fueron 21,6%, 32,5% y 30,4% respectivamente. Existia una diferencia significativa en las tasas de embarazo clinico entre las pacientes en los grupos 1 y 2ª ( 21,6% y 32,5%) y entre los grupo 1 y 2b ( 21,6% y 30,4%, respectivamente). Por otro lado no habia diferencias significativas entre las tasas de embarazo clinico entre los grupos 2ª y 2b. Parecia por lo tanto que la histeroscopia era el unico factor que incrementaba las tasas de implantación posteriores. La histeroscopia induce cierto daño sobre el endometrio. Hallazgos similares fueron publicados por Rama Raju y Mooney. Ellos observaron que la histeroscopia incrementa la tasa de embarazo independientemente de su tamaño.


Evidencia de ciencias basicasLos estudios cientificos basicos sobre la fisiopatologia del daño local y la mejora de la implantación son insuficientes. El único estudio hasta la fecha que investigo la modulación genetica endometrial tras la lesion endometrial fue realizado por Kalma. Compararon dos grupos de pacientes, el grupo de estudio se sometio a dos biopsias en un ciclo y el grupo de control no se sometio a ninguna biopsia. En el ciclo siguiente, ambos grupos se sometieron a biopsia endometrial en el dia 21 del ciclo y posteriormente se sometieron al ciclo de FIV-TE. Las muestras en dia 21 de 4 pacientes que se quedaron embarazadas se compararon con otras 4 del grupo control que no se quedaron embarazadas. Estudiando la expresión genetica global usando microarray, encontraron un incremento entre 2-10 veces superior en la expresión de 183 genes en las muestras de las pacientes tratadas. La expresión de 39 genes se encontraba regulada a la baja en por lo menos 2 veces. Los genes regulados a la alta en las muestras endometriales de las pacientes tratadas incluian Mucina 1 transmembrana (MUC) Cristalin alfa B, apolipoproteína D (APOD), fosfolipasa A2 (PLA2) y uroplakina 1b (UPIB) que monstraba el mayor aumento. Esos genes parecen estar envueltos en la preparación del endometrio para la implantación, avalando la hipótesis de que la lesion local incrementa la receptividad endometrial modulando la expresión de varios genes. Sus hallazgos sugieren que la lesion endometrial modula la expresión de una amplia variedad de genes. La fosfolipasa A2 se encuentra entre los genes regulados más a la alta en las mujeres sometidas a biopsia endometrial. Song hallo que en las mujeres deficitarias en fosfolipasa A2 , la implantacion inicial se hallaba diferida, cambiendo la ventana normal de implantación y conduciendo a un desarrollo fetoplacentario tardio. Dey observo que la fosfolipasa A2 es crucial para la implantación. MUC1 se expresa en el endometrio tanto en la fase proliferativa como en la secretora del ciclo. Su expresión se incrementa desde la fase secretora hasta el embarazo inicial en respuesta a los altos niveles sanguineos de progesterona. Existe tambien un incremento significativo en la concentración de MUC1 en los lavados endometriales desde el 7º dia tras el pico de LH. Este es el momento en el que se espera que ocurra la implantación en un ciclo que consiga embarazo. El MUC1 representa un ligando para unas selectinas que se sabe que se expresan en los blasocistos humanos y que pueden jugar un papel importante en la adhesión del blastocisto al endometrio. Al igual que la fofolipasa A2, La MUC1 tambien se encuentra entre los regulados más a la alta en la biopsia de las mujeres tratadas. La expresión endometrial de los genes en los ciclos naturales dinamica y varia según los diferentes momentos del ciclo. Muchos genes sufren un incremento por lo menos del triple entre la fase lute inicial (dia 2) y el dia de implantación . La regulación a la alta mas fuerte (107 veces) es para la Glicodelina A (GdA). Otros estudios han demostrado una regulación a la alta de este gen y sugieren un posible papel de la GdA en la ventana de implantación.
La expresión endonmetrial de genes en ciclos naturales y estimulados son diferentes. Por ejemplo, la expresión de GdA en los ciclos de FIV disminmuye 8-9 veces mientras que en los ciclos espontaneos aumenta 107 veces. El endometrio en los ciclos de FIV va por delante con respecto a los ciclos naturales unos 2-4 dias. Es posible que los falos repetidos de implantación en las FIV se deban a un asincronismo entre el embrión y el endometrio. Zhou postulo que el daño endometrial durante el ciclo de estimulacion retrasa el desarrollo endometrial debido a proceso de recuperacion de la herida corrigiendo asi el asincronismo entre el endometrio y el embrión.

ConclusionesLas evidencias hasta la fecha sugieren que la lesion focal endometrial puede mejorar las tasas de embarazo. De todas formas, aun hay muchas preguntas sin respuesta sobre la selección de las pacientes, tiempo, tecnica y biopsias necesarias.

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES

Revista chilena de obstetricia y ecografia 2005:70 (5):318-322

 

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INTRODUCCIÓN

Las anomalías anatómicas del útero son responsables de provocar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo recurrente, parto de pretérmino, distocias de presentación e infertilidad. Dentro de estas alteraciones del útero se encuentran miomas, sinequias, incompetencia cervical y malformaciones congénitas. Estas últimas corresponden a un grupo heterogéneo de malformaciones debido a la alteración en el desarrollo o fusión de los conductos de Müller, por lo que pueden asociarse a malformaciones vaginales y/o renales.

La incidencia en la población general no es clara, ya que sólo cerca de un 25% de las malformaciones tienen problemas reproductivos. La incidencia calculada en la población general es de 0,1% a 1,5%, llegando a un 27% en los casos de aborto a repetición. Tampoco es clara cual es la malformación más frecuente y varía según distintos autores; esto debido a las distintas clasificaciones usadas y la población estudiada.

El útero septado corresponde a la clase V según la clasificación de ASRM (American Society of Reproductive Medicine) de 1988. El tabique uterino puede ser parcial o completo cuando tabica el cuello e incluso puede prolongarse a la vagina. El útero septado está asociado a mayor incidencia de falla reproductiva y complicaciones obstétricas. El mecanismo por medio del cual esta anormalidad provoca pérdida reproductiva no está aclarado completamente. Se ha sugerido que el aborto espontáneo puede resultar por el escaso aporte sanguíneo del tabique, lo cual determina anormalidades en la implantación. Además, el menor tamaño de la cavidad uterina y la incompetencia cervical pueden explicar también los malos resultados reproductivos. La posibilidad de tener un hijo vivo con esta patología fue de 28%, se describe además un 60 a 80% de abortos y un 12 a 33% de partos de pretérmino.

Es razonable pensar que el tratamiento de elección, por tanto, es la restauración de la cavidad uterina normal. Numerosos trabajos demuestran una mejoría en el pronóstico de los embarazos después de la incisión del tabique, con una reducción significativa de la incidencia de aborto y parto de pretérmino.

El tratamiento quirúrgico clásico fue la metroplastía por laparotomía, existiendo dos técnicas: la de Jones descrita en 1953, que consiste en una histerotomía corporal extirpando una cuña de miometrio desde el fondo uterino hasta resecar todo el tabique y la de Tompkins descrita en 1962, que es una histerotomía media longitudinal con sección, no exéresis del tabique a ambos lados de la histerotomía.

Actualmente la histeroscopia es el método de elección para la resección del septo uterino, debido a una serie de ventajas, como ausencia de formación de adherencias pélvicas al no realizar laparotomía, hospitalización acortada, disminución de los costos y la posibilidad de permitir un parto vaginal en un futuro embarazo. El objetivo de esta comunicación es analizar los resultados de la resección histeroscópica del septo uterino en pacientes infértiles en su pronóstico reproductivo.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva en base a las historias clínicas de las pacientes controladas en la Unidad de Infertilidad del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant B., que fueron sometidas a histeroscopia quirúrgica con diagnóstico de útero septado durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2004. Durante el período de estudio se realizaron un total de 430 histeroscopias, 141 diagnósticas y 289 quirúrgicas. De las últimas, 90 histeroscopias correspondieron a pacientes con infertilidad, cuyos diagnósticos se detallan en la Tabla I. El diagnóstico de septo uterino se efectuó mediante histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia. 7 pacientes presentaron septo parcial y 4 completo. A las pacientes con útero tabicado se les realizó resección histeroscópica con asa electroquirúrgica en 8 casos y tijera histeroscópica en 3. Todas tuvieron un día de hospitalización.

El último procedimiento se realizó en septiembre de 2003, por lo que el seguimiento mínimo posterior a la intervención es de más de 18 meses. Se analizó edad, tipo de infertilidad, factores asociados de infertilidad, complicaciones intraoperatorias, evaluación posterior con HSG y fertilidad posterior al procedimiento.

RESULTADOS

Los resultados del tratamiento histeroscópico se presentan en la Tabla II. La edad promedio de las pacientes fue de 30 años. 9 tenían infertilidad secundaria con historia de pérdidas reproductivas. De un total de 16 embarazos, 14 terminaron en aborto espontáneo del primer trimestre y 2 partos de pretérminos inmaduros con neomortinatos y sin niños vivos. Durante y después de la intervención quirúrgica no se observaron complicaciones. La histerosalpingografía de control se realizó en 6 pacientes, observándose una cavidad uterina normal en todas ellas. En una paciente no se alcanzó a realizar la HSG, ya que embarazó 1mes después de la intervención. De las 5 pacientes que no han embarazado, 3 tienen asociado un factor tuboperitoneal por proceso adherencial pelviano; una paciente sin pareja sexual en la actualidad y la quinta no sigue controles. Con respecto a la fertilidad posterior al procedimiento, se logró embarazo en 6 pacientes, todas con embarazo de término; resolviéndose 5 casos por cesárea por causas obstétricas y 1 caso por parto vaginal eutócico. Todos los recién nacidos fueron normales.

DISCUSIÓN

Con el advenimiento de la endoscopia, la cirugía por laparotomía para el tratamiento del septo uterino ha quedado en desuso. La histeroscopia ha logrado iguales o mejores tasas de embarazo, como también reducir el riesgo quirúrgico futuro al evitar la laparotomía (adherencias pélvicas) y la histerotomía (dehiscencia de la histerotomía) con un postoperatorio mejor y breve. Son diversas las tasas publicadas de resultados terapéuticos con esta metódica quirúrgica. Los resultados oscilan alrededor de un 80% de recién nacidos vivos tras la intervención. En nuestra serie destaca que de las 5 pacientes que no lograron embarazo, 3 tenían un factor tuboperitoneal asociado y 2 correspondían a infertilidad primaria, que fueron intervenidas porque no se encontró otro factor de infertilidad. Las 6 pacientes (55%) que resultaron embarazadas, finalizaron en un embarazo de término con niño sano. En base a lo reportado en la literatura y en nuestra experiencia inicial, la resección histeroscópica del septo uterino es un procedimiento seguro y efectivo, asociado a una baja morbilidad, y que puede mejorar los índices de nacimientos de término en pacientes afectadas con un mal resultado reproductivo previo.

histerosalpingografia: información para pacientes

La histerosalpingografía (HSG) es un procedimiento utilizado para diagnosticar ciertos problemas en el útero y las trompas de Falopio. La HSG es mayormente utilizada para ver si las trompas de una mujer se encuentran parcialmente o totalmente obstruidas. Las trompas obstruidas son una causa común de infertilidad. La HSG también es utilizada para encontrar causas de abortos repetidos. Éste panfleto explicará:
-Porque se debe hacer la HSG
-Como se realiza
-Que esperar antes y después de la HSG

Por qué se debe la HSG?
Con la HSG el doctor puede buscar bloqueos o crecimientos dentro del útero y las trompas. Esto le puede ayudar a su doctor a buscar la causa de infertilidad o de pérdida repetida de embarazos (abortos repetidos).
El bloqueo de una o ambas trompas de Falopio causa aproximadamente el 35% de los casos de infertilidad en la mujer. La obstrucción parcial o completa de una trompa puede impedir que un óvulo fertilizado pase hacia el útero. El bloqueo de las trompas puede ser resultado de cicatrizaciones causadas por una infección anterior, endometriosis o cirugía.
La HSG es también utilizada para detectar crecimientos o cicatrizaciones dentro del útero o problemas con su tamaño o forma. Estas pueden ser las causas de abortos repetidos.

Que esperar
La HSG debe ser realizada en un área especial de rayos X en un hospital, clínica o consultorio. Es mejor que se practique durante a primera mitad (días 1–14) del ciclo menstrual de una mujer. Esto reduce el riesgo de que una mujer se encuentre embarazada durante el procedimiento.
La HSG no debe realizarse en una mujer que:
-Esté embarazada
-Que tenga una infección pélvica
-Si tiene alguna alergia a los materiales utilizados durante el procedimiento
-Si tiene sangrado uterino
Para reducir el procedimiento usted puede comenzar a tomar analgésicos por adelantado. Discuta estas opciones con su doctor. En algunos casos su doctor también podría prescribir un antibiótico antes del estudio. Usted no debe conducir autos después de una HSG. Debe ir al estudio con alguien que la pueda llevar de regreso a su casa.

El procedimiento
Para la HSG, un fluido especial es introducido en el útero y las trompas. El fluido muestra el contraste de estas estructuras en una pantalla de rayos X. Esto remarca el tamaño y forma interior de estas estructuras. Para este procedimiento:
1-Se le pedirá que se acueste en la mesa de rayos X con las piernas en posición de examen pélvico. Un aparato llamado espéculo es insertado en la vagina para extender las paredes de la vagina y separarlas y para permitir ver el cérvix. El cérvix será limpiado.
2-El cérvix puede ser inyectado con un anestésico. Puede sentir un piquete mientras esto se realiza.
3-Un aparato es insertado en el cérvix para mantenerlo estable. Un tubo delgado es introducido después a través del orificio cervical hacia la parte inferior del útero.
4-Una máquina de rayos X se pone sobre el abdomen. Esto le permite al doctor ver el fluido de contraste dentro del útero y las trompas de Falopio en una pantalla.
5-El fluido es introducido lentamente a través del tubo delgado que es introducido a través del cérvix hacia el útero y trompas. El fluido hace que el útero se ensanche. Lo anterior puede causar cólicos o calambres uterinos. También si las trompas se encuentran obstruidas el fluido puede ocasionar que las trompas se ensanchen lo cual también puede causar dolor.
6-Las imágenes de rayos X se producen mientras que el fluido de contraste llena el útero y las trompas. Su doctor le puede pedir que cambie de posiciones en varias ocasiones para la toma de los rayos X. Si no existe bloqueo el fluido llegará hasta las partes más dístales de las trompas. Después de que llega hasta el final de las trompas el líquido es absorbido por las células del abdomen.

Después del procedimiento
Algunas mujeres tienen efectos secundarios menores después de la HSG. Estos efectos secundarios no son serios y desaparecen después de un día a dos en la mayoría de las ocasiones. Los efectos secundarios incluyen:
-Descarga vaginal pegajosa por fluido que deja el útero.
-Calambres.
-Sensación de mareo, desmayo, o nauseas.
-Ligera hemorragia vaginal.
Hable con su doctor acerca de la clase de medicamentos que usted puede tomar para aliviar estos síntomas. Una toalla femenina puede ser utilizada en caso de sangrado vaginal. Los tampones no deben ser utilizados. Si la descarga vaginal llega a ponerse en contacto con su ropa íntima puede dejar una mancha permanente.
Su doctor puede recetarle antibióticos por algunos días después del procedimiento. Si a usted se le prescribieron antibióticos debe tomarlos todos a pesar de sentirse bien.
Los problemas severos son muy raros. Pueden incluir reacción alérgica al fluido, daño al útero, o inflamación pélvica. Llame a su doctor si usted presenta alguno de estos síntomas:
-Vomito
-Desmayo
-Dolor abdominal severo o calambres
-Hemorragia vaginal severa
-Fiebre o escalofríos.

Resultados del examen...
Su doctor discutirá los resultados de la HSG con usted. Basándose en los resultados se pueden requerir estudios más extensos. Si un problema es encontrado, su doctor hablará con usted acerca del plan de tratamiento.

Finalmente...
La HSG es una manera de diagnosticar problemas del útero y trompas de Falopio. El riesgo de los problemas causados por la HSG es muy bajo, pero usted debe estar al pendiente de los síntomas de complicación. Hable con su doctor acerca de sus dudas sobre este procedimiento.

The American College of Obstetricians and Gynecologists

ACOG publications

TBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica

TBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica

Revista Iberoamericana de fertilidad vol 22, nº4 julio-agosto 2005

INTRODUCCIÓN
La prevalencia estimada de TBC genital en España es de 60-100/100.000 habitantes. Cada año se registran un 0,1-0,2% de casos sobre el total de casos de TBC, lo que supone unas 20-30 pacientes anuales. Suele acontecer en un 10% de mujeres con TBC pulmonar infectadas en la menarquia, pasando inadvertidas y siendo diagnosticadas en época genésica con un promedio de edad de 20-35 años.

La contaminación es hematógena siendo las trompas las primeras en contaminarse. Por ello la TBC tubárica es constante en el curso de una TBC genital y puede estar aislada o asociada a TBC peritoneal. El diagnóstico de confirmación precisa el estudio anatomo-patológico y bacteriológico con aislamiento del B. Koch en medio de Löwenstein-Jensen (positivo en 6 semanas).

CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años que acude a la consulta por esterilidad primaria de tres años de evolución. Sin antecedentes de interés. El estudio básico de esterilidad registra un estudio hormonal normal en 1ª y 2ª fase. La biopsia endometrial en el día 22º ciclo detecta un desfase respecto al día del ciclo con endometrio proliferativo. El seminograma del varón resultó también normal La HSG mostraba un hidrosalpinx bilateral sin conseguir paso de contraste a peritoneo; útero en anteversión y de morfología normal

Al realizar laparoscopia comprobamos una siembra miliar en el peritoneo visceral congestivo y unas trompas arrosariadas que al perfundir azul de metileno drenaban contenido caseoso.
Se le realizó salpinguectomía bilateral ante la sospecha de TBC tubárica enviando el material para estudio histológico y bacteriológico. El primero comprobó un proceso inflamatorio granulomatoso que afectaba a los pliegues de la mucosa, con células gigantes multinucleadas, pero sin hallar bacilos ácido-alcohol-resistentes (BARR). Se planteó el diagnóstico diferencial con una inflamación granulomatosa a cuerpo extraño al encontrar material fagocitado en las células gigantes multinucleadas en forma cristaloide,

Fue necesario esperar al estudio bacteriológico para confirmar el diagnóstico. El estudio radiológico pulmonar fue normal y se le sometió a la pauta antituberculostática con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina durante 6 meses. Posteriormente pasó al programa de FIV-TE consiguiendo una gestación gemelar bicorial-biamniótica en el primer ciclo.

DISCUSIÓN
La tuberculosis genital femenina ha sido implicada en el 5-10% de casos de infertilidad. Es siempre secundaria a una primoinfección pulmonar, asintomática, acompañada de una diseminación por vía hematógena a través de los ganglios biliares y del conducto torácico a todos los órganos de la economía especialmente a aquéllos con más PO2 donde crece más favorablemente.
La frecuencia de la tuberculosis ha disminuido considerablemente desde 1950 con la aparición de las drogas antituberculosas, la vacunación general obligatoria y la mejora de la calidad de vida. Sin embargo, actualmente han aparecido nuevos grupos de riesgo en nuestro medio que constituyen focos de diseminación peligrosos: drogadictos, marginales, pacientes VIH, población de bajos ingresos y asistencia médica deficiente, así como población inmigrante de zonas endémicas como India,con una incidencia del 4,2% o países del Maghreb del 2,5%. Es durante
el período de actividad genital donde se observa la mayoría de los casos, entre los 20 y 35 años. Al ser asintomáticas, el descubrimiento se realiza cuando las mujeres se preocupan por su esterilidad. El porcentaje de afectación de las distintas partes del tracto genital es del 100% las trompas de Falopio ,79% el endometrio, cuello vulva y vagina 0,07% y ovarios 30%. Por ello clínicamente se manifiesta desde irregularidades menstruales en forma de oligomenorrea o amenorrea, dolor pélvico e infertilidad. El embarazo es raro y aunque a veces puede ocurrir se presenta en forma de aborto (30%) o ectópico (entre 15-30%) debido al daño tubárico y endometrial que dificulta la implantación.
La histerosalpingografia revela alteraciones tanto en la cavidad uterina como en las trompas mostrando lesiones de oclusión tubárica, trompas arrosariadas, hidrosálpinx calcificaciones en los ganglios pélvicos, cavidad uterina irregular hipoplásica y con sinequias.
La histeroscopia pone de manifiesto la afectación endometrial
como un síndrome adherencial intracavitario o un endometrio irregular descrito en inglés como “cloudy”. Pacientes con endometrio intacto son candidatas a FIV reportando un índice de embarazos de 16,6%-40%. El diagnóstico concluyente requiere un cultivo positivo y para ello se realiza la biopsia endometrial en fase premenstrual que ofrece una seguridad diagnóstica del 50% Las lesiones granulomatosas se encuentran localizadas con mayor frecuencia en el endometrio vecino a los orificios de las trompas de Falopio. La laparoscopia permite detectar signos patognomónicos de TBC en la visualización del peritoneo visceral y trompas. Imágenes clásicas de siembra miliar peritoneal, como el caso que nos ocupa, y la presencia de trompas dilatadas y obstruidas que a la hiperpresión drenaban contenido caseoso como es característico de las salpingitis foliculares orientaron el diagnóstico. A su vez permite obtener muestras para cultivo de líquido peritoneal de los cuales sólo son positivos el 7% y biopsias dirigidas para estudio histológico y cultivo bacteriógico. El estudio histopatológico evidencia tubérculos con células gigantes multinucleadas o de Langhans así como ocasionalmente la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BARR). Sin embargo el hallazgo de lesiones granulomatosas ocurren también en otras enfermedades como la sarcoidosis, brucelosis, tularemia y reacción a cuerpo extraño (como una partícula grasa o de talco). La probabilidad de encontrar BARR depende de la concentración de bacilos por mililitro. En nuestro caso no se encontraron y dificultó el diagnóstico junto con la presencia de material extraño fagocitado en las células multinucleadas gigantes que hizo pensar en la posible reacción

Ahora bien, el cultivo es el método más sensible y específico para el diagnóstico a pesar de los largos períodos de incubación. En medio de Lowenstein- Jensen el promedio de incubación es de seis semanas. Un método más rápido y moderno es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que es una técnica de biología molecular para la detección del Bacilo de Koch mediante amplificación del ADN por polimerización en cadena.
El tratamiento antituberculoso con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, durante seis meses a un año es eficaz para la curación de la tuberculosis genital en casi el 100%. Sin embargo las secuelas funcionales de las trompas ocasiona alteraciones irreversibles que obliga a realizar FIV en las pacientes con deseo de descendencia. El éxito de la misma dependerá a su vez de la indemnidad del endometrio para que pueda haber implantación embrionaria. Gracias a los avances terapéuticos la tuberculosis genital tiene un pronóstico favorable en cuanto a curación
de enfermedad. Sin embargo, compromete seriamente el porvenir genésico de la mujer, y debido al recrudecimiento que estamos sufriendo en los países occidentales, se debe hacer hincapié en campañas de prevención en los grupos específicos de riesgo con la detección precoz, la quimioterapia y la prevención eficaz con la vacuna BCG así como hacer controles
posteriores y revacunar a las niñas antes de la pubertad en caso de negativizarse los test tuberculínicos.

Miomas y reproduccion asistida

del articulo Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act?

Miomas y tecnicas de reproduccion asistida, cuando y como actuar

Obstetrics and Gynecology 33 (2006) 145-152

Visualiza video en:

http://www.histeroscopia.es/HisteroscopiadiagnsticamiomatipoI.htm

Los miomas uterinos estan presentes en aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva, aunque solo un 5 a 10% de los casos de infertilidad estan asociados a miomas y se estima que aparecen como factor único en un 1-3% de los casos.

Los mecanismos por los que los miomas afectan a los resultados reproductivos son:

-Interferencia con el transporte del esperma por: 1-distorsion anatomica cervical, 2-Aumentando o deformando la cavidad endometrial, 3-Alterando la contractilidad uterina y 4-obstruyendo los ostium tubáricos

-Alterando o impidiendo la implantación: 1-Cambio de la forma de la cavidad, 2-Evitando la salida de sangre o material sanguineo y3-Alterando el desarrollo endometrial

El propósito de esta revisión es responder a dos preguntas: ¿reduce el exito de las técnicas de reproducción asistida el tamaño y la localización de los miomas? y si la respuesta es afirmativa ¿Mejoran los resultados las distintas técnicas quirúrgicas?

MIOMAS Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Check investigo el efecto de los miomas intramurales (menores o iguales a 5 cm y que no comprimian la cavidad) en los resultados de ciclos de FIV. Los requisitos eran que los miomas no tuvieran componente submucoso, que la paciente no hubiese sido sometida a cirugia previa por mioma y que no existieran otras anormalidades en la cavidad (por elemplo polipos o septo). 61 mujeres en su primer ciclo de FIV se emparejaron por edad con otras 61 sin miomas. Los datos que se barajaron fueron test de gestacion positivo, , embarazo clinico, aborto espontaneo y tasa de RN vivo. Aunque los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, los investigadores apuntaron que es necesario un estudio multicentrico porque la tendencia a aumento de aborto y disminución de tasas de embarazo a término pueden hacerse significativas.

Una carta al directo del Nawroth en respuesta al estudio de Check trajo discusión en cuanto a la nomenclatura de los miomas. Establecia que los miomas que comprimian la cavidad uterina con porción intramural mayor del 50% debian ser clasificados como submucosos tipo 2 ya que los miomas intramurales "per se" no comprimen la cavidad

Hart investigó el resultado de reproducción asistida en mujeres con mioma intramural mayor de 5 cm de diametro y obtuvieron resultados totalmente diferentes a los de Check. En este estudio 112 mujeres con miomas se compararon con 322 sin patología uterina. Las tasas de embarazo, implantación y gestacion en curso se reducen significativamente en el grupo de mujeres con miomas. Cuando los resultados se ajustan segun la edad y embriones transferidos, la odds ratio (OR) para embarazo en curso con mioma mayor de 5 cm era la mitad OR 0.46

Ramzy estudio resultados de la ICSI en pacientes que tenian miomas subserosos o intramurales que no distorsionan la cavidad endometrial. De un total de 406 pacientes, 51 tenian miomas, 12 fueron excluidas por tener miomectomia previa que deformaba la cavidad endometrial. Como es un grupo heterogeneo y la mayoria con miomas submucosos en vez de intramurales (32 contra 12) los resultados no son definitivos para el grupo intramural. La media de diametro para ambos grupos fue de 3 y 4 cm repectivamente. No se hallaron diferencias significativas para ambos grupos para tasa de embarazo, embarazo clinico, tasa de implantacion, aborto, parto prematuro y parto. El unico hallazgo significativo fue una incidencia aumentada de mioma en relacion con la edad, especialmente por encima de los 35 años. El estudio concluye que los miomas subserosos o intramurales que no distrionan cavidad y menores de 7 cm no afectan a los resultados de FIV/ICSI

Un analisis retrospectivo de Surrey investigo el impacto de los miomas intramurales en reproduccion asistida. 399 ciclos de FIV se agruparon en 4 grupos. Mujeres con o sin miomas y divididas en menores y mayores de 40 años. Todas las pacientes se sometieron a una histeroscopia a mitad de fase folicular y todas tenian cavidades endometriales normales. Para las menores de 40 años la tasa de implantacion fue significativamente menor en el grupo que tenia miomas. Para las pacientes mayores de 40 años no habia diferencias significativas.

Eldar-Geva comparo las tasas de implantacion y embarazo en mujeres que tenian miomas en diferentes localizaciones con mujeres sin miomas. Las mujeres con miomas submcosos tienen las tasas de implantacion y embarazo más bajas. El grupo con miomas intramurales tambien tenian tasas de implantacion y embarazo reducidas cuando se comparaban con aquellas con mioma subseroso o sin mioma. Este es uno de los pocos estudios que incluyen miomas subserosos.

A menos que un mioma sea completamente subseroso, la cirugia previa a reproduccion asistida debe ser considerada como una opcion. La mayoria de los investigadores sugieren cirugia para los miomas submucosos y los intramurales que distorsionan la cavidad endometrial. No hay consenso para los intramurales que no protuyen en cavidad, de cualquier manera, la mayoria de cirujanos si estan de acuerdo en su exeresis si son mayores de 7 cm o se asocian a varios ciclos de FIV fallidos.

TRATAMIENTOS Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

Aunque la visualizacion de la cavidad endometrial se realiza dede hace muchos años, la primera miomectomia histeroscopica se realizo en 1957 por NORMENT. Necesidad de varias intervenciones para completar cirugia, perforacion uterina durante la intervencion y posibilidad de ruptura uterina eventual en un proximo embarazo son riesgos de los que la paciente debe estar informada.

Emmanuelle mostro una tasa de concepcion del 46% tras miomectomía histeroscópica. Vercellini clasifico los miomas submucosos y encontro tasas de embarazo tras la cirugia en un periodo de 3 años de 49% en miomas pediculados y 33% para miomas con componente intramural. El beneficio y eficacia de la miomectomia histeroscopica en casos de miomas pediculados y en miomas con mas del 50% intracavitario es generalmente aceptado.

MIOMECTOMIA ABDOMINAL

Una revision de Vercellini en 1998 confirmo un aumento de fertilidad tras miomectomia abdominal. Los 23 estudios incluidos en la revision eran muy heterogeneos en todos los aspectos. Entre los estudios incluidos habia 564 mujeres infertiles que se sometieron a miomectomia y hubo 269 embarazos (47,7%) durante el primer año de seguimiento. La tasa de embarazo para los 9 estudios prospectivos fue de 57%. La tasa de concepcion en los 7 estudios prospectivos con solo casos de infertilidad de origen desconocido fue de 61%

Li realizo miomectomia utilizando tecnica de microcirugia en 51 mujeres que tenian miomas subserosos o intramurales como factor unico. Los miomas no causaban deformidad en la cavidad endometrial. Antes de la cirugia hubo 40 embarazos entre esas 51 mujeres y 24 de ellos se perdieron. Tras la miomectomia hubo 33 embarazos espontaneos entre 29 mujeres. La tasa de perdida de embarazo tras la miomectomia fue significativamente menor.

En un analisis retrospectivo de Marchionni se evaluan los resultados de la miomectomia abdominal para miomas subserosos e intramurales que podrian influir en los resultados reproductivos. La tasa de perdida de embarazo fue significativamente menor tras la miomectomia

Frederick en su estudio prospectivo de resultados en reproduccion tras segunda miomectomia por recurrencia, 9 de 58 mujeres se quedaron embarazadas tras segunda cirugia.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

La miomectomia laparoscopica ha sido objeto de multiples estudios desde 1980 aunque los datos en cuanto a resultados reproductivos tras este procedimiento aparecen en la última decada. Dado que es un procedimiento dificil que requiere un nivel quirurgico elevado especialmente en sutura laparoscopica, el uso de esta tecnica es limitado.

En un estudio que compara los resultados reproductivos tras miomectomia laparoscopica y laparotomica, Serachiolli trato 65 via abdominal y 66 laparoscopica, las tasas de embarazo fueron similares y las de aborto 12,1% y 20% respectivamente, pero esta diferencia no fue significativa.

Fauconnier realizo miomectomia laparoscopica a 91 pacientes infertiles que tenian al menos 1 mioma subseroso o intramural mayor de 2 cm. 81 de esas pacientes se siguieron por 2 años y 43 se quedaron embarazadas, siendo la tasa de embarazo espontaneo del 44%.

Ribeiro realizo miomectomia laparoscopica a 28 pacinetes infertiles que al menos tenian un mioma mayor de 5 cm de diametro, 2 de ellas tambien se sometieron a miomectomia histeroscopica simultanea. 18 de esas pacientes incluida una de las sometidas a histeroscopia se embarazaron y 14 llegaron a termino.

OTRAS TECNICAS

Hutchins dercribió la embolización de la arteria uterina para miomas sintomaticos con alto efecto trapeutico. Goldberg investigo los resultados reproductivos tras coagulacion de vasos uterinos y miomectomia laparoscopica, encontrando riesgo aumentado de parto pretermino y malpresentacion asi como para aborto espontaneo en el grupo de coagulacion de vasos uterinos. En otro estudio 36 mujeres sexualmente activas que no usaban contraceptivos se siguieron tras la coagulacion de vasos uterinos, 15 se quedaron embarazadas, aunque se encontro una alta tasa de aborto (41,2%), por lo que los investigadores avisaron de que el procedimiento se reserva para mujeres sin deseo gestacional.

La coagulacion laparoscopica de los miomas o miolisis y la MRI focalizacion de ultrasonido son alternativas recientes al tratamiento de miomas. Los datos acerca de estos procedimientos son escasos y la seguridad de los mismos debe ser evaluada antes de discutir sobre los resultados reproductivos.

RESUMEN

El efecto de los miomas en los resultados reproductivos ha sido objeto de multiples estudios, pero la respuesta definitiva esta aun pendiente. Est estudio pretende dictar una especie de guia de actuación en pacientes con mioma y que deseen quedar embarazadas.

La localizacion y el tamaño de los miomas son los dos parametros que influyen en el exito de un futuro embarazo. Los miomas subserosos tienen escaso efecto sobre los resultados reproductivos, solo, quizas, los mayores de 5-7 cm.

Los intramurales que no distorsionan la cavidad tambien pueden ser considerados inocuos para la reproduccion si son menores de 4 o 5 cm de diametro

Los que comprimen la cavidad con porcion intramural ( submucoso tipo 2) y los submucosos claramente reducen las tasas de embarazo y deberian ser extirpados antes de usar técnicas de reproduccion asistida.

La miomectomia histeroscopica es el Gold Standart para el tatamiento de los iomas submucosos, la miomectomia abdominal laparotomica o laparoscopica son la mejor alternativa para el resto. En la literatura actual las tasas de embarazo aumentan y las de aborto disminuyen con las dos tecnicas. Otras alternativas como coagulacion de vasos uterinos, miolisis laparoscopica y MRI condensacion de untrasonido deben aun ser evaluadas en un futuro

Polipos endometriales y embarazo en infertiles

del articulo Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients

Fertility and Sterility Article in press, Corrected Proof, Available online 24 September 2007

Mas informacion sobre polipos en

http://www.histeroscopia.es/Polipo.htm

Los pólipos endometriales son una entidad clínica comun que puede causar infetilidad. La ecografia puede detectar las anomalias endometriales y diagnosticar los pólipos. Se ha reportado presencia de pólipos entre un 15 a 24% de mujeres infértiles. Más aun, las tasas de embarazo aumentan del 23% al 65% tras la polipectomía. El carcinoma a veces se encuentra en pólipos endometriales. En vista de los datos anteriores, parece lógico plantear la histeroscopia como parte de la evaluación de las pacientes infertiles cuando se sospeche pólipo por ecografía.

Hasta donde conocemos este es el primer estudio que describe la localización de los pólipos y las tasas de embarazo tras cirugía. Además este articulo reporta la frecuencia de hiperplasia endometrial en pacientes con pólipos endometriales.

MATERIAL Y METODOS

Desde junio del 2005 hasta junio del 2006, se realizaron histeroscopias diagnósticas ambulatorias en el Reproductive Center of Denentoshi (Kanayama, Japan) a 230 mujeres infértiles en las que se sospechaba pólipo endometrial por eco. Todas las pacientes habian sido sometidas a un estudio basico de fertilidad que incluia HSG (histerosalpingografia) y tets sanguineo. Las causas de infertilidad eran disfunción de fase lutea (progesterona a mitad de fase menor de 10 ng/ml), factor masculino y etiologia desconocida.

Los datos recabados de las pacientes incluian edad, valores de estrogenos y progesterona a mitad de fase lutea, grosor endometrial y tamaño del polipo por eco. La cavidad endometrial se dividio en 5 zonas: ostium tubaricos, cara anterior, cara posterior, cara lateral y multiple. Múltiple se definió como la presencia de 3 ó más pólipos en más de dos localizaciones. Todas las cirugias se realizaron por el mismo cirujano.

Todas las pacientes recibieron anestesia general y los pólipos fueron extraidos con pinzas o mediante legrado, se realizo una segunda histeroscopia para detectar si pudiese haber quedado algun pólipo remanente. El diagnóstico se realizo por estudio histológico y se realizó seguimiento durante 6 meses. El tratamiento tanto pre como postquirurgico incluia inducción de la ovulación, inseminación artificial y soporte de la fase lutea. Todas las pacientes recibieron identico tratamiento. El embarazo se comprueba por aumento de la HCG asi como por la presencia de saco gestacional por eco.

RESULTADOS

La edad de las pacientes fue de 35 mas/menos 2.9 años, con duracion de infertilidad de 3.65 mas/menos 2.6 años.

El grosor endometrial hallado fue de 12.1 mas/menos 3.1 y el tamaño medio de los polipos de 9.4 mas/menos 2.5 milimetros por eco. La tasa de embarazo fue de 31.7% y la media de tiempo desde cirugia hasta embarazo de 4.5 mas/menos 2.8 meses. Se hallo hiperplasia endometrial benigna en 6.9% de las pacientes.

La localización de los pólipos fue como sigue: ostium tubaricos 8.3%, pared anterior 15.2%, pared posterior 31.7%, pared lateral 9.1% y múltiple 35.7%. En casos de pólipo unico el 50% se localizaban en cara posterior. No se hallo diferencia en cuanto al tamaño del pólipo en nninguna de las 5 localizaciones. Las tasas de embarazo tras polipectomia segun localizacion fueron ostium 57.1%, , pared anterior 14.8%, pared posterior 28.5%, pared lateral 18.8% y múltiple 40,3%. Excluyendo los pólipos múltiples, las tasas de embarazo para polipos del area del ostium , son significativamente mayores que para otras localizaciones.

DISCUSION

La presencia de pólipos endometriales no supone un riesgo para la salud y generalmente se encuentran al realizar revisiones de rutina. De cualquier forma lo pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad. Se ha descrito que la tasa de detección de pólipo es alta con eco transvaginal, utilizando esta prueba como inicial para seleccionar a las pacientes que se someteran a histeroscopia. Recientemente se ha utilizado la sonografia tridimensional. Un articulo reciente demuestra que una alta proporción de pólipos expresan aromatasa, tambien se ha descrito que las pacientes con endometriosis tienen una alta frecuencia de polipos endometriales. Perez-Medina et al. describieron que la realización de polipectomia histeroscopica previa a inseminación es un procedimiento altamente efectivo.

Se ha revisado el tamaño del pólipo en relacion con las tasas de embarazo. Los polipos endometriales pequeños (menor 2 cm) no disminuyen las tasas de embarazo, de cualquier forma si se ha observado un aumento en las tasas de aborto. Isikoglu observo que los pólipos endometriales menores de 1,5 cm no afectan a los resultados de la FIV-ICSI. De cualquier manera hay una diferencia estadisticamente significativa entre mujeres qe se sometieron a polipectomia histeroscopica previa a FIV y las que no.

Entre las pacientes con pólipos endometriales, se halló hiperplasia endometrial en el 11,9% y otro estudio hallo carcinoma endometrial en el 3.9% de las pacientes menopausicas con polipo endometrial. Todos nuestros casos de hiperplasia endometrial presentaba polipos multiples.

Hasta donde sabemos, solo Shokeir et al. Tienen un articulo acerca de la localización de los pólipos. En este articulo la mayoria de los polipos se hallaban en el area del ostium. Hasta donde sabemos no hay articulos que correlaciones la localizacion y la tasa de embarazo.

Podemos sopechar que los polipos en le area del ostium pueden dificultar el paso del esperma o de los embriones, lo que puede hacer posible que disminuya la fertilidad en estos casos, mas como efecto fisico que como alteracion funcional. El tamaño del pólipo carece relativamente de importancia cuando lo comparamos con la localización, asi cuando los pólipos se localizan cerca de los ostium, es prudente quitarlos. La histeroscopia es un procedimiento util que puede usarse de rutina en la evaluacion de la paciente infertil cuando se sospecha un polipo endometrial

Manejo hidrosalpinx previo a FIV

Del articulo Laparoscopic Management of Hydrosalpinges before IVF-ET

Fertility and Sterility vol 75 nº3 march 2001

Multiples articulos en la literatura han demostrado que los hidrosalpinx tanto uni como bilaterales tienen efecto negativo en los ciclos de FIV. Este fenómeno puede deberse a un efecto embriotóxico directo del fluido del hidrosalpinx que llega a la cavidad endometrial por flujo retrógrado. Otros autores sugieren que este liquido impide la implantación por efecto arrastrado. En un intento por corregir este efecto, la realización de una salpinguectomia profiláctica previa a FIV ha mostrado un aumento en las tasas de implantación y embarazo. De cualquier forma la salpinguectomía no es una tecnica inocua, destacando aparte de las complicaciones quirurgicas clasicas de la laparoscopia, la formación de adherencias.
Además este procedimiento prodria tener un efecto adverso al reducir el flujo sanguineo
ovarico y disminuir subsecuentemente la respuesta ovárica al estimulo con gonadotropinas por la seccion de vasos colaterales. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de ciclos de FIV en pacientes con hidrosalpinx manejados bien con salpinguectomia laparoscopica, bien con ligadura tubarica proximal.
En este articulo los investigadores demuestran que tanto el manejo por salpinguectomia como por ligadura tubarica proximal presentan respuestas similares a la estimulación ovarica y a los resultados en ciclos de FIV. Los resultados no fueron significativamente distintos de los que se dieron en los grupos control. Un grupo control consistia en mujeres con factor tubarico pero sin hidrosalpinx y el segundo grupo mujeres con bloqueo tubarico bilateral previo pero realizado estrictamente por motivos de esterilizacion
Uno de los problemas de este estudio es el hecho de que sea retrospectivo y aunque se trató de evitar cualquier factor distorsionante, lo ideal habria sido un estudio prospectivo.

El efecto deletereo de los hidrosalpinx sobre los ciclos de FIV ha sido previamente demostrado y ampliamente revisado. Esos estudios son todos retrospectivos. Camus realizo un metaanálisis de 9 series retrospectivas y 5 estudios publicados que abarcan 1004 pacientes con hidrosalpinx y 4588 con factor tubárico sin hidrosalpinx, se aprecian descensos significativos en las tasas de implantacion y embarazo en el grupo de hidrosalpinx.

Se han propuesto múltiples causas potenciales para explicar estos resultados. La acumulación de liquido de cualquier naturaleza dentro de la cavidad endometrial impide la implantación. En modelos animales, múltiples investigadores han demostrado un efecto embriotoxico directo del liquido del hidrosalpinx, que podria estar relacionado con los cambios en la composición quimica del líquido tubárico, aunque este hecho no ha sido cosistentemente probado. Las citoquinas presentes en el liquido del hidrosalpinx pueden jugar tambien un papel en la inhibición de la implantación.

Meyer ha demostrado que las mujeres con hidrosalpinx expresan significativamente menos alfa v beta 3 integrina, presumiblemente marcador de receptividad endometrial, que el grupo control de mujeres fértiles.

La salpinguectomía profilactica ha sido realizada en pacientes con hidrosalpinx previo a FIV en un esfuerzo por eliminar el flujo retrogrado de sustancias potencialmente embriotoxicas. La mayoría aunque retrospectivos demuestran el beneficio de la salpinguectomía previa con respecto a las tasas de implantación y embarazo. Si bien no todos los hidrosalpinx presentan efectos negativos sobre la implantación. Csemiczky observo que las tasas de embarazo estaban solo afectadas en pacientes con alto grado de alteración tubárica. Otros estudios hablan de que solo los grandes hidrosalpinx visibles por eco dan como resultado disminución en las tasas de implantación y embarazo.

La salpinguectomía tiene además como beneficio la exéresis de la masa que puede padecer infección cronica o dar origen a torsión. Sin embargo se aprecian ciertas desventajas con la salpinguectomía, ya que es un procedimiento claramente invasivo y puede ser técnicamente dificultoso debido a la extensión de las adherencias y con riesgo potencial de lesionar órganos vecinos. Además la sección de la trompa cerca del cuerno uterino puede incrementar el riesgo de embarazo intersticial.

La salpinguectomía puede causar teorcamente una disminución en la perfusión ovárica, debido a que una porción del aporte sanguineo del ovario deriva de la arcada vascular del mesosalpinx. La reduccion aguda en el flujo sanguineo a nivel ovárico parece tener un impacto directo en la función ovulatoria en modelo animal. En modelo humano, Lass reporto un desarrollo menor de foliculos y consiguio menos foliculos del ovario homolateral en mujeres sometidas a salpinguectomia por otro motivo, en contraste Dae et al. estudio la respuesta ovarica en ciclos de reproducción antes y despues de salpinguectomía por ectópico y no halló diferencias.

La oclusión tubárica proximal en una técnica menos invasiva que requiere menos disección y tiempo quirúrgico y que igualmente consigue eliminar el flujo retrogado hacia la cavidad endometrial. Este articulo demustra que la oclusión con cirugia bipolar da respuesta a la estimulación y resultados similares en los ciclos de FIV que los controles sometidos a salpinguectomía.

Otras opciones menos invasivas tambien han sido contempladas. Sharara demostro disminución en las tasas de implantación y embarazo sin significacion estadisrtica en mujeres mujeres con hidrosalpinx en las que se administro antibiótico previo a ciclo de FIV. Este manejo podria tener solo impacto en el liquido tubárico infectado pero no sobre los efectos embriotóxicos del liquido.

Otros han intentado drenaje del hidrosalpinx quirurgicamente o ecoguiado y han obtenido aumento en las tasas de implantación y embarazo. Aunque esta técnica puede disminuir el volumen del hidrosalpinx el drenaje no elimina la causa ni la posibilidad de paso de liquido a cavidad endometrial aunque sea en pequeñas cantidades.

En conclusión,este estudio demuestra que el manejo profiláctico de los hidrosalpinx bien por salpinguectomía laparoscópica, bien por oclusión tubárica proximal dan respuesta similar a la estimulación ovarica e iguales resultados en los ciclos de FIV. El bloqueo representa una alternativa para las candidatas a FIV con hidrosalpinx y adherencias severas y con acceso fácil a la porción proximal de la trompa afectada.

Enfermedad tubarica

Del articulo Evidenced-based management of tubal disease and infertility
Current obstetrics and Gynaecology (2005) 15, 306-313
Manejo basado en la evidencia de la enfermedad tubarica e infertilidad

Articulo muy interesante y de lectura obligada, describe las principales causas de obstruccion tubarica asi como las distintas pruebas diagnosticaas utilizadas para evaluar esa posible afectacion tubárica.
Durante la lectura del articulo destacan la tabla de posibles causas, la referencia a la salpingitis itsmica nodosa y las conclusiones. En esta entrada del blog comentare estos 3 puntos.

Causas de obstrucción tubárica:
1-Proximales:
a-Enfermedad Pélvica inflamatoria: tanto aguda como crónica que causa obstrucción tubárica
b-Salpingitis Itsmica nodosa: engrosamiento nodular de la porción itsica de la trompa. La etiologia es desconocida pero parece existir cierta asociacion con condiciones infecto-inflamatorias, adenomiosis y con un posible defecto del desarrollo embriologico.
c-Endometriosis: la endometriosis tubárica puede acontecer en la mucosa o en la serosa. La afectación serosa no difiere mucho de la endometriosis peritoneal y puede estar asociada con adherencias tuboovaricas, alterando dicha anatomia. La afectación mucosa deriva de la existencia de endometrio ectópico en la mucosa tubárica. Este tipo de afectación uede causar infertilidad por afectación tubarica o por obstrucción
d-Fibrosis obstructiva: en esta circustancia un tejido conectivo denso ocupa la luz tubarica. Esta relacionada con reacción inflamatoria.
e- Mucosidad, polipos y detritus intramurales. Causas reversibles de obstrucción tubarica.
2-Medial y distal
a-Salpingitis: los estudios encaminados a descubrir el microorganismo hablan de etiologia polimicrobiana en la mayoria de los casos
b-Endometriosis
c-Cirugia: las adherencias peitubaricas pueden alterar la anatomia y dañar las fimbrias, dando lugar a oclusión de las fimbrias

Salpingitis Itsmica nodosa
Engrosamiento nodular de la porcion itsmica de la trompa. El examen microscopico revela nodulos de fibra muscular lisa con estructuras pseudoglandulares que estan irregularmente dispuestas por la pared tubarica.
De etiologia desconocida, parece relacionarse con condiciones infecto-inflamatorias, adenomiosis o con un defecto del desarrollo embriologico.


El bloqueo Proximal causado por las SIN, presenta en la HSG un aspecto caracteristico de imagen en panal. Un moteado de material persiste muy a menudo en la zona de la obstruccion, algo similar a lo que ocurre en la salpingitis tuberculosa, en esta ultima sin embargo podemos encontrar ademas calcificaciones en utero, ovarios y ganglios linfaticos.
La salpingitis itsmica (SIN) tambien se denomina diverticulosis tubarica. La HSG demuestra multiples pequeñas colecciones diverticulares que protuyen desde la luz hasta la pared tubarica

Conclusiones
Existen multiples pruebas para el estudio de la afectacion tubárica. El manejo inicial debe pasar por ofrecer HSG a aquellas mujeres con poca posibilidad de que presenten enfermedad tubárica. En mujeres con historia importante de dismenorrea o dispareunia, que pueden indicar alguna patologia ginecologica subyacente como endometriosis, en mujeres con historia de enfermedad pelvica inflamatoria y en presencia de obstruccion en la HSG, debe indicarse laparoscopia con cromo.
En pacientes con bajo riesgo de que presenten afectacion tubarica, la sonohisterografia (ecografia con inyeccion de liquido intrauterino con microparticulas de galactosa) tambien esta recomendada para el estudio de la permeabilidad tubárica.