Quiste de ovario de 38 Kg

Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía
Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87


Los variados padecimientos tumorales del ovario se conocen a través de la historia difundida en libros y artículos médicos,particularmente de ginecología y obstetricia. Ahí se refieren muy diversos tipos de neoplasias en cuanto a su forma, volumen, peso, manifestaciones clínicas, estirpe histológica y benignidad o malignidad. Llama la atención que la mayor parte de las tumoraciones clasificadas como gigantes (mayores de 5 kg) no rebasaban los 15 kg. Sólo se encontró un caso de 32 kg, que fue el más voluminoso.
El caso clínico que aquí se reporta es de gran interés porque se trata de una tumoración de 38 kg, cuyas características clínicas se describen enseguida. El quiste se encontró en una paciente que acudió a la consulta externa ginecológica por primera vez y cuyo cuadro clínico había sido motivo de confusiones diagnósticas y tratamientos erróneos por los facultativos previamente consultados en diferentes hospitales.

CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes heredo familiares de interés clínico. Procedente del medio rural del estado de Guanajuato.

ANTECEDENTES
La paciente refierió haber tenido su primera menstruación a los 13 años de edad, con ritmo de 30 x 3, eumenorreica. Su vida sexual activa se inició a los 18 años, tuvo cuatro embarazos y cuatro partos, y ningún aborto o cesárea. Los embarazos fueron de evolución normal al igual que los partos. Los dos primeros los atendió una partera empírica y los dos últimos, médicos en un hospital del sector salud. Sus hijos fueron normosómicos y cursó el puerperio sin complicaciones. Amamantó a todos sus hijos durante un año, aproximadamente. No ha recurrido a algún método anticonceptivo y está separada de su marido desde hace ocho años. Como antecedente de importancia sólo refirió sensación de distensión abdominal de varios años de evolución. Por esta última razón acudió a la consulta externa, donde precisó que llevaba dos años con dolor abdominal localizado en la fosa iliaca y el flanco izquierdo. Lo refirió como un dolor sordo, de intensidad leve a moderada, sin predominio de horario, desencadenado por el ejercicio y los movimientos posturales, que se atenuaba con el reposo, que irradiaba hacia la región lumbosacra, acompañado de sensación de distensión abdominal. El dolor se extendió a todo el abdomen y aumentó el volumen de éste. Experimentó llenura posprandial, náusea ocasional y constipación intestinal, además de disnea de decúbito (ortopnea). Refirió que en las cuatro semanas previas a la consulta, los síntomas mencionados se exacerbaron hasta llegar a una sensación de plenitud abdominal muy importante que le impedía la ingestión adecuada de alimentos, le dificultaba la deambulación y la posición en decúbito, lo que la obligó a permanecer semisentada para conciliar el sueño.

En la exploración física se encontró con presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 36.7°C, 27 respiraciones por minuto, 76 kg de peso, estatura de l.55 m e índice de masa corporal de 31.6. Su apariencia era de mayor edad a la cronológica, íntegra, mal conformada por el aumento del volumen abdominal, con marcha característica de pato,12 con lenguaje normal y vestimenta acorde con su nivel socioeconómico y procedencia, sin movimientos anormales, consciente, estable, orientada en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). El resto de la exploración física general y regional no reportó mayores datos de interés clínico, excepto la taquipnea de 27 por minuto y taquicardia de 90 por
minuto. Sin fenómenos estetoacústicos agregados. A la inspección física del abdomen se encontró
forma, volumen y estado de la superficie con gran distensión abdominal que abarcaba los nueve cuadrantes y que se delimitaba desde el epigastrio hasta la sínfisis del pubis, así como de la fosa iliaca y los flancos de ambos lados, sin cambios de coloración de la piel, sin cicatrices aparentes y una leve red venosa colateral. A la palpación, la temperatura era similar a la del resto de la superficie corporal, con tono abdominal aumentado, no depresible, leve resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación superficial y media, sin palparse irregularidades en toda la superficie abdominal y sin poderse precisar estructuras subyacentes. A la percusión se apreció franca matidez generalizada en los nueve cuadrantes. En la auscultación se percibieron
ruidos hidroaéreos disminuidos.
La exploración ginecológica reportó: vello pubiano escaso, de tipo ginecoide, genitales externos
normales, vagina amplia y elástica, con escaso escurrimiento blanquecino no fétido, cuello uterino pequeño, posterior, formado, cerrado y sin lesiones aparantes. Al tacto vaginal los fondos de los sacos vaginales se percibieron tensos, sin poderse palpar otras estructuras, cuello con movilidad normal, no doloroso a la palpación. El tacto vagino-rectal manifestó, igualmente, distensión importante de la cavidad pélvica.
Los miembros inferiores se encontraron con moderado grado de hipotrofia, con ingurgitaciones venosas típicas de la safena externa e interna, así como edema premaleolar y en la cara anterior de ambas piernas hasta su tercio inferior. En virtud de las características del cuadro clínico se decidió su internamiento para efectuar los procedimientos diagnósticos y, posteriormente, dar las alternativas terapéuticas convenientes. Se le hicieron exámenes generales de rutina (biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina), PFH y pruebas de coagulación; ultrasonografía abdominopélvica y radiografías de tórax y abdomen, además
de citología exfoliativa de líquido obtenido por paracentesis.

Se reportaron los siguientes datos:
Anemia de primero a segundo grado, química sanguínea 6 y examen de orina normales, grupo sanguíneo O RH positivo, las PFH y de coagulación normales. La telerradiografía de tórax manifestó elevación de ambos hemidiafragmas, con moderada horizontalización de la silueta cardiaca, campos pulmonares limpios, sólo con cambios bronquíticos crónicos leves. Las placas radiográficas del abdomen y el ultrasonido abdominopélvico reportaron cantidad abundante de líquido que ocupaba toda la cavidad abdominopélvica. No se apreciaron otras imágenes. Se procedió a efectuarle una punción abdominal mediante un trocar a la altura de la fosa iliaca izquierda. Inmediatamente se obtuvo abundante cantidad de líquido de aspecto cetrino,
mismo que se envió a estudio citoquímico y citológico. Primero se descartó la existencia de líquido de ascitis y, luego, de células de origen ovárico negativo para malignidad. Para evitar una descompensación, el abdomen se drenó progresivamente a través del mismo trocar conectado a un equipo de venoclisis. En un lapso de 24 h se drenaron 16 litros de líquido con las características mencionadas. Con esta intervención se logró una descompresión significativa del abdomen, que permitió palpar una gran masa abdominal que prácticamente abarcaba todo el abdomen. Enseguida se programó para una laparotomía exploradora con anestesia general, misma que se efectuó con una incisión supra e infraumbilical. Se encontró una gran tumoración de coloración gris azulada, de consistencia blanda, con gran cantidad de relieves membranosos y vasculares en su superficie, que formaban entre sí múltiples surcos y que ocupaba prácticamente toda la cavidad abdominal.
El diagnóstico diferencial descartó cirrosis hepática, cáncer hepático u ovárico, y síndrome de Meigs (tumor ovárico, ascitis e hidrotórax). La disección se inició por la parte más alta del epigastrio, hasta las fosas iliacas. Se encontraron múltiples adherencias laxas de la cápsula tumoral hacia el estómago, colon y la pared abdominal. Su disección se logró completa y se encontró un rechazo posterior de todo el intestino delgado, que se apreció disminuido en su calibre. Enseguida se identificó el pedículo de la tumoración, de aproximadamente 8 cm de diámetro y que se originaba en el anexo del lado izquierdo. Se procedió al pinzamiento, corte y ligadura del mismo. La tumoración se extrajo en su totalidad, completamente íntegra; midió 52 x 40 cm y pesó 22 kg. Se procedió a cerrar la cavidad abdominal en la forma acostumbrada. Se dejó un drenaje por contrabertura. La evolución trans y posoperatoria inmediata fue satisfactoria, sin complicaciones o fenómenos de descompensación hemodinámica, por lo que la paciente fue dada de alta del hospital 48 h después de haber sido operada.
El reporte histopatológico de la tumoración fue de cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo, negativo para malignidad. El peso de la paciente al salir del hospital fue de 38 kg (cuando ingresó pesaba 76 kg). La paciente fue citada a la consulta externa a los 30, 60, 90 y 120 días, lapso en que mostró una excelente evolución y ganancia de peso en su última consulta de 10 kg

Antibioticos en Ginecología

Del articulo Antibiotics In Gynecology
Journal of Gynecologic Surgery vol 24, Nº4, 2008 175-179

Introducción
Es bien sabido que durante la histerectomía abdominal o vaginal, las bacterias de la vagina o el cervix pueden invadir los tejidos y proliferar durante el postoperatorio, lo que produce daño tisular y destrucción de las suturas. Bartlett demostró en el modelo animal el papel de la invasión bacteriana endógena en la fisiopatología de las infecciones de tejidos blandos tras sepsis intraabdominal. Múltiples estudios han demostrado que la respuesta tras el trauma quirúrgico simula el modelo animal
En el modelo animal hay una fase inicial de la infección que puede estar asociada a bacteriemia que es similar a la infección de la cúpula vaginal o a la celulitis pélvica que aparece precozmente en el postoperatorio de mujeres que se someten a histerectomía. Tanto en el modelo humano como en el animal, existe también una fase tardía que desarrolla abscesos en los que los microorganismos predominantes son bacterias anaerobias endógenas.
Burke demostró que los antibióticos profilácticos pueden prevenir las infecciones posquirúrgicas. El observó que la respuesta inflamatoria medible 24 horas tras la invasión bacteriana experimental podría prevenirse o reducirse con la administración pautada de un AB efectivo contra el microorganismo. Todos los estudios exitosos en cuanto a profilaxis antibiótica han confirmado que la pauta de administración del antibiótico es crucial para la prevención de las infecciones operatorias. Si un antibiótico efectivo se administra poco antes de la invasión bacteriana, la efectividad del mismo reduce la extensión de la respuesta inflamatoria de huésped a la infección. Si la administración del antibiótico se retrasa 3 horas o más tras la invasión bacteriana, no tiene efecto en la respuesta del huésped a la invasión bacteriana.
Previo al uso generalizado de antibiótico profiláctico en la histerectomía, la incidencia de infección pélvica podría ser tan alta como del 70%. Con la administración apropiada de antibiótico profiláctico, la incidencia de morbilidad febril postoperatoria disminuyo al 5%. Es ampliamente conocido que las mujeres que se someten a histerectomía vaginal tienen alto riesgo de invasión bacteriana. También es conocido que existen riesgos asociados al uso indiscriminado de antibióticos en la población sana. Es bien conocido que el uso de antibióticos selecciona las cepas bacterianas resistentes. También se sabe que hay personas que pueden tener serios problemas como reacciones anafilácticas. Mas aun, no todas las infecciones tienen alto riesgo de infección quirúrgica y no todas las personas presentan el mismo riesgo de infección tras cirugía. Debido a todas esas cuestiones, Ledger propuso unas guías clínicas para el uso de AB profiláctico para prevenir las infecciones posquirúrgicas y para disminuir el riesgo de reacciones adversas y la selección de cepas resistentes.

Prevención de la infección durante cirugía ginecológica
Aunque esta demostrado que los antibióticos profilácticos pueden disminuir significativamente la infección en la herida quirúrgica, la prevención de la infección posquirúrgica requiere un seguimiento estricto de los principios quirúrgicos establecidos. El uso de antibióticos profilácticos nunca es sustituto de una técnica aséptica meticulosa. El lavado preoperatorio debe ser meticuloso e incluir manos y brazos hasta por encima del codo. El instrumental y equipamiento quirúrgico en contacto con la herida quirúrgica deben estar estériles. El equipo de anestesia debe de ser apropiadamente desinfectado. La intervención debe ser realizada de una manera eficiente reduciendo el tiempo de intervención al mínimo. Debe existir una pérdida hemática mínima y una hemostasia excelente al final de la intervención.
El uso de antibióticos profilácticos está indicado solo para pacientes que no están infectadas en el momento de la intervención. En ginecología, están demostrados los beneficios de los antibióticos profilácticos para la histerectomía vaginal y abdominal así como para los procedimientos quirúrgicos extensos en pacientes oncológicos. El riesgo significativo en esos casos tiene que ver con la frecuencia y severidad de las infecciones en la herida quirúrgica en el postoperatorio. La necesidad de uso de profilaxis antibiótica de rutina en otros procedimientos quirúrgicos como aborto del primer trimestre, tuboplastia e inserción de DIU no esta bien documentada.
El uso de antibióticos profilácticos también se requiere en operaciones asociadas a una contaminación significativa de organismos endógenos. La flora vaginal y cervical es un ecosistema compuesto por GRAM -, GRAM +, aerobios y anaerobios. La contaminación de la zona quirúrgica con organismos endógenos de vagina y cervix es indudable en casos de histerectomía abdominal y vaginal.. Esta realidad supone el 2º de los 8 supuestos presentes en las guías clínicas de uso de antibiótico, por lo que el uso de antibióticos profilácticos está justificado.
El tercer requisito es que el antibiótico a usar tenga evidencia de ser efectivo contra alguno de los microorganismos endógenos contaminantes. Los antibióticos con una buena actividad antibacteriana GRAM – son efectivos en prevenir las infecciones postoperatorias precoces, como la celulitis de la cúpula vaginal, mientras que los antibióticos con buena cobertura anaerobia son efectivos en prevenir las infecciones posquirúrgicas tardías, como los abscesos pélvicos.
Un requisito importante para el uso de antibióticos profilácticos es su evidencia clinica de su efectividad. Independientemente de otras consideraciones teóricas, si no hay evidencia de efectividad clínica, el uso de antibióticos profilácticos no esta justificado. Si los estudios clínicos bien designados no muestran beneficios con el uso de antibióticos profilácticos, entonces la posibilidad de selección de cepas resistentes y la posibilidad de efectos secundarios no justifica su uso.
Los estudios en animales de experimentación y los ensayos clínicos, muestran claramente que la profilaxis antibiótica es más efectiva si están presentes en la herida quirúrgica durante la intervención. El momento de la aplicación del antibiótico es crucial. Un antibiótico con una vida media adecuada con relación a la duración de la intervención debe administrarse unos 30 minutos previos al inicio de la intervención. El antibiótico debe estar presente en niveles adecuados cuando se ligan y cortan los pedículos vasculares. Si la intervención dura mucho más que la vida media del antibiótico, debe administrarse una segunda dosis. El numero de dosis que deben administrarse para la profilaxis es otra consideración importante. En la mayoría de los casos una dosis única se ha mostrado tan efectiva como la administración de antibiótico prolongada para la histerectomía vaginal o abdominal. Una dosis única reduce el riesgo de colonización con microorganismos resistentes o de reacciones adversas. Si la vida media del antibiótico seleccionado es corta, puede ser necesaria una administración larga de profilaxis en una intervención como la histerectomía radical o la histerectomía con múltiples adherencias, debido a que no habrá concentración mínima inhibitoria o concentración bactericida durante la parte final de la intervención.
El tipo de antibiótico utilizado ha provocado controversias durante años. La idea de que deberá usarse un antibiótico de los no usados de primera línea fue uno de los postulados sugeridos. De todas formas, múltiples estudios demostraron que los antibióticos con actividad contra bacterias anaerobias dan mejor resultados en la histerectomía vaginal, para estas pacientes antibióticos como la cefoxitina o el cefotetan son elecciones razonables. Para pacientes que se someten a cirugía reconstructiva de trompas o a interrupción del embarazo es apropiado el uso de antibióticos efectivos contra Chlamydia Trachomatis, como la tetraciclina o doxiciclina, debido a que este microorganismo puede causar daño irreversible incluso en casos asintomáticos. Para la histerectomía radical puede usarse una cefalosporina de segunda o tercera generación como la ceftriaxona sola o con metronidazol.
Finalmente los beneficios de los antibióticos profilácticos deben superar los riesgos. Una paciente con historia de alergia a la penicilina, tiene más riesgo de reacción adversa si se administra una cefalosporina para la profilaxis que riesgo de desarrollar una infección seria si no se administra profilaxis antibiótica.
Ciertas pacientes que requieren una histerectomía tienen mas riesgo de infección que otras, y por lo tanto requieren profilaxis antibiótica para prevenir infecciones posquirúrgicas serias. Entre esas pacientes, están aquellas que han sufrido un legrado en la semana previa a la histerectomía, una conización en las dos semanas previas o la inserción de un DIU en las dos semanas previas. Las pacientes con ciertas patologías cardiacas, como prótesis valvulares, historia de endocarditis bacteriana, enfermedad cardiaca cianótica compleja, o shunts sistémicos pulmonares, también requieren profilaxis antibiótica cuando se someten a cirugía ginecológica.

Resumen
Existe evidencia de que el uso rutinario de antibióticos profilácticos está justificado en mujeres que se someten a histerectomía vaginal, abdominal o radical. Los antibióticos profilácticos también están justificados en pacientes con ciertas circunstancias médicas o en pacientes que se han sometido a ciertos procedimientos quirúrgicos las semanas previas a la histerectomía. La evidencia en cuanto al uso de antibióticos profilácticos para el legrado, inserción de DIU y interrupción voluntaria del embarazo no es fuerte. La profilaxis en la cirugía de reparación tubárica puede justificarse debido a los posibles efectos en el potencial reproductivo. Aunque los antibióticos para la profilaxis mas efectivos en relación a su precio son las cefalosporinas de primera generación o la ampicilina, hay evidencia de que los antibióticos con una actividad adicional contra los anaerobios, son más efectivos en casos de histerectomía vaginal y en la radical.Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en ginecología, una dosis única de un antibiótico apropiado es suficiente. Es necesario administrar una segunda dosis de antibiótico en aquellos procedimientos quirúrgicos que duran más de dos horas.

Materiales Especificos Sutura

Del libro
ETHICON Wound Closure Manual
Materiales Especificos Sutura
Los materiales y productos descritos aquí incluyen los avances más recientes en la fabricación de suturas quirúrgicas. Para su fácil identificación se agrupan en absorbibles o no absorbibles.

Suturas Absoribles Naturales
Catgut quirúrgico
El catgut quirúrgico absorbible se clasifica como simple o crómico. Ambos consisten en hilos procesados de colágena altamente purificada. El porcentaje de colágena de las suturas determina su fuerza de tensión y su capacidad para ser absorbida por el organismo sin reacciones adversas. El material no colágeno puede causar una reacción que varía de irritación a rechazo de la sutura. Mientras más pura es la colágena en toda la longitud de la hebra, menos material extraño se introduce en la herida.
Las suturas de catgut quirúrgico ETHICON* son tiras de colágena con una pureza de 97% y 98%. Para cumplir con las especificaciones de la U.S.P. las tiras procesadas de la capa submucosa del intestino de oveja o la capa serosa del intestino de bovino, son hiladas y pulidas electrónicamente en hebras de monofilamento de varios calibres, con límite mínimo y máximo del diámetro para cada calibre. El exclusivo proceso TRU-GAUGING (verdadero calibrado) de ETHICON* tiene como resultado un diámetro uniforme con una precisión dentro de 0.0002 pulgadas a todo lo largo de la longitud de cada hebra, eliminando los puntos altos y bajos. Los puntos altos y bajos pueden hacer que la sutura se deshilache al hacer los nudos. La mayoría de suturas absorbibles basadas en proteínas tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan.
La tasa de absorción del catgut quirúrgico se determina por el tipo de material empleado, el tipo y estado del tejido involucrado y el estado general de salud del paciente. El catgut quirúrgico se utiliza en presencia de infección, aunque en este caso puede absorberse más rápidamente.
El catgut quirúrgico simple se absorbe rápidamente. La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a 10 días después de su implantación, y la absorción es completa en 70 días. El cirujano puede escoger catgut simple para los tejidos que cicatrizan rápidamente y requieren mínimo soporte (por ejemplo, ligar vasos sanguíneos superficiales y suturar el tejido graso subcutáneo). El catgut quirúrgico simple puede también ser tratado con calor para acelerar la pérdida de fuerza de tensión y la absorción. El catgut quirúrgico que se absorbe rápidamente se usa principalmente en las suturas epidérmicas cuando se necesitan sólo 5 a 7 días. Estas suturas tienen menos fuerza de tensión que el catgut quirúrgico simple de tamaño similar U.S.P. No debe usarse internamente catgut simple rápidamente absorbible.
El catgut crómico es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo, prolonga su absorción más de 90 días. El proceso exclusivo TRU-CHROMICIZING (verdadero cromado) usado por ETHICON* baña por completo las tiras de colágena pura en una solución amortiguada de cromo antes de hilarla en hebras. Después de hilarla, se croma uniformemente la sección transversal completa de la hebra. El proceso cambia la coloración del catgut quirúrgico de amarillento-cobrizo a café. Las suturas de catgut crómico minimizan la irritación tisular, causan menos reacción que el catgut quirúrgico simple durante las fases tempranas de cicatrización de la herida. La fuerza de tensión puede retenerse de 10 a 14 días, queda cierta fuerza hasta los 21 días.

Suturas Absorbibles Sinteticas
Las suturas sintéticas absorbibles fueron desarrolladas en respuesta a problemas encontrados con el catgut crómico natural y la colágena crómica natural, específicamente antigenecidad de la sutura, reacción del tejido, y tasas impredecibles de absorción. Las suturas sintéticas absorbibles son las suturas de elección en una amplia gama de aplicaciones, desde el cierre de heridas abdominales y torácicas hasta la cirugía oftálmica.
Sutura VICRYL* Recubierto (poliglactina 910)
Este material llena la necesidad de una sutura sintética absorbible más suave. Las suturas VICRYL* Recubierto facilitan:
- Paso fácil por el tejido.
- Colocación precisa del nudo.
- Suavidad al bajar el nudo.
- Menor tendencia a encarcelar tejidos.
El recubrimiento es una combinación de partes iguales de copolímero de láctido y glicólido
(poliglactina370), y estearato de calcio que se usa extensamente en la industria farmacéutica y en los alimentos. El estearato de calcio es una sal de calcio y ácido esteárico, ambos presentes en el organismo y constantemente metabolizados y excretados. El resultado de esta mezcla es un lubricante sumamente absorbible, adherente, y no desprendible. Esta sutura puede usarse en presencia de infección. A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión del VICRYL Recubierto. Aproximadamente 40% de la fuerza de tensión se mantiene 21 días en las suturas 6-0 y mayores, y 30% en las suturas 7-0 y menores. La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70. Como la sutura misma, el recubrimiento se absorbe rápida y predeciblemente entre 56 y 70 días. Los ácidos láctico y glicólico se eliminan del organismo principalmente en la orina. Igual que con las suturas no recubiertas, las suturas de VICRYL* Recubierto provocan solamente una leve reacción tisular
durante la absorción. No se ha establecido su seguridad y eficacia en el tejido nervioso y cardiovascular.
Las suturas dérmicas o conjuntivales que permanecen más de siete días pueden causar irritación localizada y deben retirarse si es necesario. Las suturas VICRYL* Recubierto se encuentran disponibles en hilos trenzados teñidos de color violeta o son teñir, en una variedad de longitudes, con o sin aguja.
Suturas VICRYL* No Recubierto (poliglactina 910)

Esta sutura sintética absorbible es un copolímero de láctido y glicólido (del ácido láctico y glicólico). Ambas son sustancias metabólicas naturales. La propiedad repelente del agua del láctido disminuye su penetración en los filamentos de la sutura, y por lo tanto disminuye la tasa de pérdida de fuerza de tensión in vivo en comparación con las suturas absorbibles naturales sujetas a digestión enzimática. Los láctidos también son voluminosos, conservan las cadenas submicroscópicas de polímeros que forman los filamentos espaciados en tal forma que la absorción de la masa de la sutura es rápida una vez que se pierde la fuerza de tensión. La combinación de láctido y glicólido es una estructura molecular que mantiene suficiente fuerza de tensión para la aproximación eficiente de los tejidos durante el periodo crítico de cicatrización de la herida, seguido de una rápida absorción. Las suturas de VICRYL* No Recubierto retienen aproximadamente 65% de la fuerza de tensión original 14 días después de su colocación. A los 21 días, se retiene 30% de la fuerza de tensión de las suturas de calibres 7-0 y menores y 40% por suturas de calibres 6-0 y mayores. La absorción es mínima hasta aproximadamente el día 40 posimplante y es esencialmente completa entre los 56 y 70 días. Debido a que las suturas sintéticas absorbibles no son digeridas por actividad enzimática, tienen un menor grado de reacción tisular que el catgut quirúrgico. La sutura VICRYL* es extruída en hilos de monofilamento que se tiñen de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido. Están disponibles para uso en cirugía oftálmica. Las suturas conjuntivales que permanecen en su sitio durante más de 7 días pueden causar irritación localizada y deben ser retiradas si es necesario.

Sutura PDS* II (polidioxanona)

Formada por el poliéster poli (p-dioxanona), este monofilamento representa un avance significativo en las opciones de sutura. Combina un hilo sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas, el doble que otras suturas sintéticas absorbibles. Induce solamente una ligera reacción tisular. Adicionalmente, las suturas PDS* II tienen baja afinidad por los microorganismos8. Este material es adecuado para muchos tipos de aproximación de tejidos blandos, incluyendo cirugía cardiovascular pediátrica, ginecológica, oftálmica, plástica, digestiva, y colónica. Como otras suturas absorbibles, las suturas PDS* II se absorben in vivo mediante hidrólisis. Aproximadamente un 70% de la fuerza de tensión permanece 14 días posimplante, 50% 28 días, y 25% 42 días. La absorción es mínima hasta el día 90 después de la operación aproximadamente, y es esencialmente completa en seis meses. No se ha establecido la seguridad y eficacia de las suturas PDS* II en microcirugía, tejido nervioso, y tejido cardiovascular de adulto. Las suturas PDS* II están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad.
Sutura MONOCRYL* (poliglecaprone 25)

Esta sutura monofilamento posee superior flexibilidad para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe predeciblemente. El cirujano puede preferir las suturas MONOCRYL* en procedimientos que requieren una elevada fuerza de tensión inicial que disminuye en las dos semanas siguientes a la operación. Éstas incluyen el cierre subcuticular y la aproximación de tejidos blandos y ligaduras, con excepción de aplicaciones nerviosas, cardiovasculares, oftálmicas, y de microcirugía. A los 7 días se retiene de 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20% o 30% a los 14 días, toda la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días.

Suturas No Absorbibles
Acero inoxidable quirúrgico
Las propiedades esenciales del acero inoxidable quirúrgico incluyen la ausencia de elementos tóxicos, flexibilidad, y calibre fino. Tanto la variedad monofilamento como de multifilamentos torcidos tienen una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo. Con tal que la sutura no se fragmente, hay poca pérdida de fuerza de tensión en los tejidos. La fórmula de la aleación de acero inoxidable es 316L (bajo en carbón) utilizada en la manufactura de estas suturas ofrece fuerza metálica óptima, flexibilidad, uniformidad, y compatibilidad con los implantes y prótesis de acero inoxidable. Las suturas de acero de inoxidable pueden usarse también para cerrar la pared abdominal, el esternón, para retención, cierre de la piel, y en diversos procedimientos ortopédicos y neurocirugía.
Las desventajas asociadas con las suturas de aleación incluyen: dificultad de manejo; posible corte, tracción y desgarro del tejido del paciente; fragmentación y torceduras, que concierten a la sutura de acero inoxidable en inútil. Cuando se usa para aproximación o fijación del hueso, el torcido asimétrico del alambre puede producir una flexión, fractura, o fatiga subsecuente del alambre. La fijación incompleta en estas circunstancias permite el movimiento del alambre, lo que causa dolor posoperatorio y posible dehiscencia. Las suturas quirúrgicas de acero inoxidable no deben utilizarse cuando se implanta una prótesis de otra aleación, porque puede ocurrir una reacción electrolítica desfavorable. Sobre todo, las suturas de acero inoxidable son un riesgo para la seguridad. Rompen fácilmente los guantes quirúrgicos cuando se manejan y pueden puncionar la piel del cirujano _ lo que coloca tanto al médico como al paciente en riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia o de la hepatitis. Muchos cirujanos se refieren al calibre del alambre de acuerdo con las medidas de Brown & Sharpe (B & S) que van de 40 (el diámetro más pequeño) a 18 (el diámetro más grande). ETHICON* etiqueta el acero inoxidable quirúrgico con las clasificaciones de calibre tanto de B & S como de U.S.P.
Los empaques de ETHICON* de acero inoxidable quirúrgico mantienen la integridad del producto lo cual evita que se doble y enrede. De igual importancia, presenta los alambres en una forma segura para todos los miembros del equipo quirúrgico. La U.S.P. clasifica las suturas quirúrgicas no absorbibles en la forma siguiente:
- Clase I seda o fibras sintéticas de monofilamento, torcidas o trenzadas.
-Clase II Fibras de algodón o lino, o fibras naturales recubiertas o sintéticas en las que elrecubrimiento contribuye al espesor de la sutura sin añadir fuerza.
- Clase III Alambre de metal de monofilamento o multifilamento.

Seda Quirúrgica

Para muchos cirujanos, la seda quirúrgica representa el estándar del desempeño mediante el cual se juzgan los materiales sintéticos más nuevos, sobre todo por sus características superiores de manejo. La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para hacer su capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda es procesado para remover las ceras naturales y la goma sericina, exudada por el gusano de seda al hacer el capullo. La goma mantiene el capullo unido, pero no tiene ninguna utilidad para la calidad de las suturas de seda quirúrgica trenzada.
ETHICON* desgoma la seda en la mayoría de los calibres de sutura antes del proceso de trenzado. Esto permite un trenzado más firme, más compacto, que mejora significativamente la calidad de la sutura. Después del trenzado, los hilos se tiñen, limpian y estiran, y enseguida se impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicón. Cada uno de estos pasos es crítico en la calidad de a sutura terminada y debe llevarse a cabo en un orden preciso. La seda quirúrgica generalmente se tiñe de negro para su fácil identificación en el tejido. La seda cruda se gradúa de acuerdo con su fuerza, uniformidad de diámetro del filamento, ausencia de defectos. Sólo se utilizan los filamentos de seda de los más altos grados para producir suturas de seda quirúrgica PERMA-HAND*. La seda quirúrgica pierde fuerza de tensión cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Aunque la U.S.P. clasifica la seda como una sutura no absorbible, los estudios in vivo a largo plazo han mostrado que pierde la mayor parte o toda la fuerza de tensión aproximadamente en un año y habitualmente no puede detectarse en el tejido después de dos años. Por lo tanto, se comporta en realidad como una sutura que se absorbe muy lentamente.

Suturas No Absorbibles Sinteticas
Suturas de Nylon

Las suturas de nylon son un polímero de poliamida derivado de síntesis química. Debido a su elasticidad, son particularmente útiles para retención y cierre de la piel. Pueden ser incoloras o teñidas en color verde o negro para mayor visibilidad. Las suturas de nylon ETHILON* son extruídas en hilos de monofilamento no capilar, y se caracterizan por su alta fuerza de tensión y su extremadamente baja reactividad tisular. Son degradas in vivo a una tasa aproximada de 15% a 20% por año mediante hidrólisis. Las suturas ETHILON* en calibres 10-0 y 6-0 y mayores son producidas a partir de un grado especial de nylon. El grado médico del nylon poliamida 6-6 se utiliza para los calibres 7-0 y más finos. Mientras que ambos grados permiten un buen manejo, las suturas de monofilamento nylon tienen tendencia a regresar a su estado original recto (propiedad conocida como "memoria"). Por lo tanto, se requieren más lazadas en el nudo para mantener con seguridad el monofilamento que con las suturas de nylon trenzado. El monofilamento nylon mojado o húmedo es más flexible y más fácil de manejar que el nylon seco. Una línea limitada de suturas ETHILON* (tamaños 3-0 a 6-0) son prehumidificados o "flexibilizados" para uso en cirugía plástica cosmética. Este proceso mejora el manejo y las características de anudado y los aproxima al de las suturas trenzadas.
Las suturas ETHILON* se usan frecuentemente en procedimientos de oftalmología y microcirugía en calibres muy finos. Por esta razón, los tamaños 9-0 y 10-0 tienen un color negro intenso para su alta visibilidad. Las suturas de nylon trenzado NUROLON* están formadas por filamentos apretadamente trenzados y están recubiertas para mejorar las características de manejo. Disponibles en blanco o teñidas en negro, las suturas NUROLON* parecen, se sienten y se manejan como las de seda. Sin embargo, las suturas NUROLON* tienen mayor fuerza e inducen menos reacción tisular que la seda. El nylon trenzado puede utilizarse en todos los tejidos en que son aceptables las suturas de multifilamento no absorbibles. Las suturas de nylon trenzado pierden generalmente 15% a 20% de su fuerza de tensión al año por hidrólisis.

Suturas de Fibras de Poliéster

La sutura de fibras de poliéster está formada por tiras de poliéster no tratadas (tereftalato de polietileno) estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse, y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas en verde, las suturas de fibras de poliéster se encuentran entre las más aceptables para prótesis sintéticas vasculares. Las suturas de fibras de poliéster MERSILENE* fueron el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Las suturas MERSILENE* proporcionan tensión precisa y consistente. Minimizan rupturas y eliminan virtualmente la necesidad de retirar fragmentos irritantes de sutura después de la cirugía. Se ha observado que después de procedimientos oftálmicos, las suturas MERSILENE* causan menos ardor y prurito13. Debido a que no están recubiertas, las suturas MERSILENE* tienen un coeficiente de fricción mayor al pasar a través del tejido. Las suturas de poliéster ETHIBOND* Extra se encuentran recubiertas uniformemente con polibutilato, un compuesto biológicamente inerte, no absorbible, que se adhiere a la hebra de la fibra de poliéster trenzado. El polibutilato fue el primer recubrimiento desarrollado específicamente como lubricante de la sutura quirúrgica. El recubrimiento facilita el paso el hilo trenzado a través del tejido y proporciona excelente flexibilidad, manejo, y anudado uniforme en cada lazada. Tanto el material de sutura como el recubrimiento son inactivos farmacológicamente, Las suturas provocan mínima reacción tisular y retienen su fuerza in vivo durante periodos prolongados. Disponibles en blanco o teñidas en verde, las suturas ETHIBOND* Extra se utilizan principalmente en cirugía cardiovascular para anastomosis de vasos y colocación de materiales prostéticos. Las suturas de poliéster ETHIBOND* Extra están disponibles también unidas a parches de TEFLON+ o poliéster. Los parches sirven como "soporte" debajo de las suturas para evitar posible desgarro del tejido friable adyacente. Los parches se utilizan rutinariamente en cirugía valvular y en situaciones en las que ha ocurrido deformidad extrema, distorsión, o destrucción del tejido del anillo valvular.

Suturas de Polipropileno
El polipropileno es un estereoisómero isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que permite muy poca o ninguna saturación. Fabricado mediante un proceso patentado que aumenta a flexibilidad y el manejo, las suturas de monofilamento de polipropileno no están sujetas a degradación o debilitamiento por las enzimas tisulares. Son extraordinariamente inertes en el tejido y se ha encontrado que retienen la fuerza de tensión por periodos hasta de dos años in vivo. Las suturas de polipropileno causan mínima reacción tisular y mantienen mejor los nudos que la mayoría de los demás materiales sintéticos de monofilamento. Las suturas de polipropileno PROLENE* se utilizan ampliamente en cirugía general, cardiovascular, plástica, y ortopédica. No se adhieren al tejido y por lo tanto son eficaces como suturas que se desprenden. Las suturas PROLENE* son relativamente inertes biológicamente.Se recomiendan las suturas PROLENE* cuando se desea una mínima reacción tisular, como en heridas contaminadas e infectadas para minimizar la formación de fístulas y la extrusión de las suturas. Se encuentran disponibles incoloras o teñidas en azul. El cuadro de las páginas previas proporciona un panorama de las múltiples opciones de sutura que se han discutido en esta sección, para su fácil identificación.

Correción de la posición del útero

OPERACIONES ABDOMINALES PARA CORREGIR LA POSICIÓN DEL ÚTERO
del libro Operaciones Ginecológicas Heinrich Martius
Editorial Labor 1943

Corrección de la posición cuando el útero es movible
Entre las numerosas operaciones que se han ideado para corregir la retroflexión uterina, merecen preferencia las que, utilizan los ligamentos redondos para reponer el útero en su posición normal de anteflexión, pues son las que se ajustan más a las condiciones fisiológicas.
En los casos de retroflexión uterina, seguramente móvil, que precisen ser tratados, se practica la operación que lleva los nombres de Alexander y de Adams. El Alexander-Adams puede llevarse a cabo, ya como operación indicada para corregir la esterilidad o las molestias producidas por una retroflexión, ya como operación complementaria de una plastia vaginal. Propuesta primeramente por el anatómico Alexander en el año 1881, fue Adams quien dio cuenta en 1882 de los primeros resultados obtenidos mediante ella. Consiste en buscar los ligamentos redondos en los conductos inguinales, liberarlos, tirar de ellos, acortarlos y fijarlos de nuevo, de modo, que el útero es traído hacia delante como si fuese tirado por dos bridas.
Para corregir la posición del útero siguiendo el método de Alexander- Adams se pone al descubierto el ligamento redondo y se tira de él hasta que aparece el cono peritoneal, el cual es desprendido del ligamento utilizando el bisturí o las tijeras. Si es necesario explorar los anexos se abre el cono peritoneal para inspeccionarlos (utilizando un pequeño espéculo) o para tactar con un dedo los órganos genitales. Este pequeño ojal del peritoneo se vuelve a cerrar mediante una sutura fina. En la mayoría de los casos, sin embargo, no se abre el peritoneo.

Para lograr con la operación el efecto que se busca de corregir la posición del útero, es de la mayor importancia que los ligamentos sean acortados suficientemente. Cuando se practica un Alexander- Adams a partir de una incisión laparotómica, podemos convencernos de que sólo queda el útero realmente en buena posición hacia delante, cuando se ha liberado al ligamento del cono peritoneal en la extensión de unos cuantos centímetros y se ha tirado del ligamento hacia fuera en la misma medida. En el caso de que no se abra el peritoneo, que es lo más frecuente, podemos juzgar de si se ha liberado suficientemente el ligamento tirando de él en breves sacudidas, y se siente entonces si toca el fondo del útero en la pared del abdomen. Seguimos generalmente la recomendación de Reifferscheid de reponer manualmente el útero, colocar un pesario de Hodge antes de practicar la operación de Alexander- Adams y dejarlo colocado hasta que se explore a la operada para darla de alta. Cuando no se esté completamente seguro de que el útero es arrastrado por el ligamento redondo al ejercer tracciones sobre éste y de que no existan adherencias que limiten su movilidad, se abrirá el cono peritoneal y se practicará una exploración digital.
La fijación a la aponeurosis del ligamento redondo acortado puede llevarse a cabo de muy distintos modos. Lo importante es llegar con la sutura aponeurótica, cuyos puntos deben estar próximos los unos a los otros, hasta la espina del pubis, a fin de evitar que se produzca una hernia inguinal. No consideramos necesario hacer sistemáticamente una sobreposición o cruzado de la aponeurosis. Solamente en los caso se hernia inguinal o de debilidad de los tejidos de la ingle se suturará la aponeurosis sobreponiéndola, o se restaurará el conducto inguinal por el procedimiento de Bassin, esto es, suturando al ligamento de Poupart, conjuntamente y como una placa oclusiva, los músculos oblicuo menor y transverso y la fascia transversales. En la operación corriente de Alexander- Adams se fija el ligamento (que se tiene tenso) a la cara posterior de la aponeurosis, cogiéndolo con cada uno de los puntos separados de seda fina con que se practica la sutura aponeurótica. Se secciona el ligamento a nivel de la espina púbica y se reseca el trozo sobrante. No hay que olvidarse de ligar el muñón distal, que puede sangrar. La extremidad del ligamento acortado se trae fuera de la aponeurosis por entre dos puntos de la sutura y se liga con uno de éstos. La sutura aponeurótica debe llegar con su último punto hasta la misma espina púbica. La capa adiposa se cierra con algunos puntos finos y la piel con agrafes. Como es natural, la operación se practica siempre a ambos lados.
Si ocurre alguna vez que no se encuentre el ligamento redondo en su porción extrainguinal ni el la inguinal, no queda otro recurso que abrir el peritoneo incidiendo la fascia transversa. Se penetra entonces con el dedo hasta el canto del útero, se busca allí el ligamento redondo, se lo sigue hacia fuera y se lo trae a la herida. Con frecuencia se dice que el ligamento era muy débil y que a causa de ello se desgarró. Solamente ocurre esto cuando se liberó bastante, pues, en realidad, suele ser muy delgado en su extremo externo, en tanto que hacia el interior gana muy rápidamente en grosor y solidez. También puede tratarse de que por error se hayan tomado como ligamento otros tejidos que no lo eran.

Corrección de la posición cuando el útero está fijo o no es seguro que sea lo bastante movible
En la retroflexión uterina fija, o cuando no se tiene la certeza de que la movilidad del útero sea completa, debe practicarse la laparotomía. Considérese que la matriz puede ser traída hacia atrás por delgadas adherencias funiculares que no se aprecian a la palpación ni impiden la reposición bimanual del útero porque arrastran consigo el peritoneo de Douglas. Si se practica en estos casos la operación de Alexander- Adams sin seccionar los cordones de adherencias del Douglas el fracaso es seguro, pues las adherencias, actuando a modo de cintas de goma, vuelven a llevar el útero hacia atrás. En la retroflexión uterina fija, además de seccionar las adherencias y corregir la posición del útero, es necesario ocuparse también de los anexos.
En las operaciones de retroflexión uterina, la incisión de la pared preferida por nosotros es la transversal de Pfannenstiel. Después de abierta la cavidad del abdomen y haber explorado los órganos genitales es cuando se decide el procedimiento de antefijación que se va a emplear. Si una de las trompas está tan alterada que hay que extirparla, el mejor recurso técnico para antefijar el útero por este lado es recubrir el muñón de los anexos con un asa del ligamento redondo, que se hará avanzar tanto sobre la cara posterior de la matriz como lo reclame el grado de antefijación que deseemos lograr ( fig. 136). De igual modo se lleva a cabo en ambos lados la fijación del útero cuando faltan, o deben ser extirpadas, las dos trompas.

Método de Webster- Baldy- Franke- Guggisberg
Cuando es necesario conservar los anexos de un lado empleamos para ello, como la operación antefijadora, el método de Webster-Baldy-Franke-Guggisberg han propuesto para aplicar bilateralmente, y que es como sigue: se atrae el útero hacia fuera; se perforan los ligamentos anchos, de atrás hacia delante, inmediatamente al lado de los bordes uterinos; por cada una de estas perforaciones se pasa un asa del respectivo ligamento redondo, y se suturan ambas asas sobre la cara posterior del útero. Müll se ha ocupado también extensamente de la historia de este método operatorio y de sus distintas modificaciones.
En el caso de aplicación a un solo lado de este método operatorio, tal como se representa en la figura 136, no se ha pasado el ligamento redondo izquierdo por debajo del ligamento propio del ovario, sino por encima de él, esto es, a través del mesosalpinx, en el espacio comprendido entre el borde del útero, la porción ístmica de la trompa y el ligamento propio del ovario, y se ha suturado a la cara posterior del útero. Hay que elegir una zona del mesosalpinx libre de vasos y se la perfora, de atrás hacia delante, con unas pinzas, mediante las cuales se coge el ligamento redondo que se pasa hacia atrás por esta perforación. Al suturar el asa del ligamento a la cara posterior del útero puede cuidarse de cubrir con ella las heridas que se hubiesen producido por el desprendimiento de adhesiones.
No es de capital importancia que para pasar el asa de ligamento redondo se atraviese el mesosalpinx ( Franke) o el ligamento ancho por debajo del ligamento propio del ovario ( Webster-Baldy). Lo más indicado es probar en cada caso cómo se logra la posición más favorable del útero, y considerar si ha de darse más valor a una fuerte anteflexión o a una intensa elevación de la matriz. También hay que atender a que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la obligue a acodarse. Otro cuidado imprescindible es el de una hemostasia perfecta en los bordes de la perforación y en la pared posterior del útero, a fin de que no reproduzcan adhesiones intestinales que podrían dar lugar a íleo. Otra protección contra la adhesiones intestinales consiste en colocar el epiplón, cuando la operación está ya terminada, de modo que separe el paquete intestinal de la región operada. Para ello, en estas operaciones de anefijación, el epiplón, que recubre las asas intestinales, debe venir a colocarse por detrás del útero.
Para no perforar el mesoslpinx, Polo, y posteriormente Menge, aconsejaron plegar los ligamentos y suturarlos así, formando un asa, a la cara anterior del útero. Menge fija también a ésta por puntos separados de sutura el pliegue que se produce igualmente en los ligamentos anchos al plegar los recodos. Hoehne ha propuesto un procedimiento especialmente radical de antifijación del útero que consiste en realizar la plegadura de ambos ligamentos redondos mediante una doble sutura, fijar al fondo del útero por medio de sutura el peritoneo vesical no seccionado y plegar los ligamentos uterosacros con algunos puntos de sutura aplicados en forma tal que realicen la oclusión del fondo de saco de Douglas. Nosotros preferimos para estos casos otro procedimiento abdominal de fijación del útero por medio de los ligamentos redondos, el del francés Doléris, que se ha difundido mucho en Alemania, o bien practicamos el acortamiento de los ligamentos según Alexander- Adams, partiendo de la incisión transversal de Pfannenstiel, después de haber liberado el útero de sus adherencias y revisado los anexos, tal como lo ha recomendado Franz. También es muy aconsejable la vésicofijación abdominal del útero propuesta por Halban.

Antefijación según Doléris
Una vez abierta la cavidad del vientre por incisión longitudinal o transversal, desprendidas la adherencias del útero, revisados los anexos y extirpado si fuese necesario el apéndice, cuya inflamación es muchas veces la causa de la retroflexión uterina, se procede a fijar el útero hacia delante suturando a la pared anterior del abdomen un asa de los ligamentos redondos de ambos lados. La técnica de esta operación el la siguiente: en primer se prueba cuál será la mejor posición del útero, atendiendo a lograr no tan solo su antiflexión, sino también cierto grado de elevación, especialmente si ya existen síntomas de descenso. En un punto adecuado de la pared abdominal, que puede variar algo según la posición que ocupen los bordes de la matriz, se atraviesa con una pinza el músculo recto y se incinden la fascia transversales y el peritoneo sobre el extremo de la pinza. Este túnel se practica en dicho músculo a unos 2 ó 3 cm de su borde interno. Con las pinzas se coge el ligamento redondo del lado correspondiente ( fig.137, izquierda) y se tira de él, sin seccionarlo, a través del túnel labrado en al pared ( fig. 137, derecha). Hay que cuidar de que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la acode. Se procede de igual manera en el otro lado, y se fijan las asas del ligamento redondo a los músculos rectos respectivos mediante un par de puntos de seda aplicados a cada lado ( fig. 139). Antes de cerrar el abdomen es preciso todavía una pequeña operación complementaria que tiene por objeto impedir el acceso de los intestinos a la excavación vésico-uterina, pues se ha comprobado que, a causa de la antiflexión operatoria del útero y de que los ligamentos se aproximan entre sí, la entrada en la excavación vésico-uterina se transforma en una estrecha hendidura ( fig. 138), en la cual puede quedar aprisionada un asa intestinal, dando lugar a un íleo por estrangulación; y así, por ejemplo, Conrad ha visto producirse de este modo seis casos de íleo después de operaciones de Doléris. Por esta razón cerramos la hendidura vésicouterina mediante dos o tres puntos de sutura que aproximan a la cara anterior del útero un pliegue del peritoneo vesical, que sólo dista unos 2 cm. del borde peritoneal de la incisión del abdomen (fig. 139). Esta vésicofijación del útero carece de trascendencia para partos posteriores. Se han publicado también casos ( Böhm, Fjeldborg, Caffier) en los cuales, tras una operación de Doléris, se había producido un íleo por estrangulación a causa de haberse aprisionado un asa intestinal en la cavidad formada entre la pared del abdomen y la porción del ligamento redondo situada por fuera del asa que atraviesa el músculo recto (fig.138). Se puede evitar este peligro haciendo que el ligamento redondo atraviese la pared bastante lateralmente; y así, Novak y Louros recomiendan que no se pase el asa del ligamento a través del músculo recto, sino transverso. Si se produjese por la operación una cavidad donde un asa intestinal pudiera ser estrangulada (cosa fácil de apreciar durante el mismo acto quirúrgico), es necesario practicar una fina sutura peritoneal que impida el acceso a tal cavidad. Se sutura luego el peritoneo y los músculos rectos según costumbre; se suturan asimismo una a otra, en la línea media, con seda, las asas de los ligamentos redondos, y todavía se completa con unos puntos la fijación de los ligamentos en la musculatura de los rectos (fig. 140). Por último, se termina con la sutura de la pared abdominal.
El procedimiento de William (1900) difiere del anterior en que los ligamentos redondos se pasan también a través de la aponeurosis abdominal y se fijan en ella.

Operación de Franz
Franz ha propuesto que en ciertos casos se lleve a cabo la antefijación del útero buscando el anillo inguinal externos a partir de la incisión laparotómica y acortando los ligamentos redondos como en la operación de Alexander-Adams (pág. 152). Llamamos a este procedimiento operación de Franz. Una vez abierto el vientre por incisión transversal de Pfannestiel, desprendidas las adherencias del útero y de los anexos, extirpado el apéndice si hubiese lugar a ello y practicadas todas las demás intervenciones intraabdominales que fuesen precisas, se cierra provisionalmente el abdomen mediante un par de pinzas (fig. 141). Para ir en busca del anillo abdominal externo, se pinza la aponeurosis del oblicuo y se mantiene tirante hasta el ombligo. Así cogida y tensa, se libera esta aponeurosis de la grasa que cubre y se la “pulimenta” en dirección a la espina púbica, hasta que aparece el anillo inguinal externo (fig.141) y se buscan aquí los ligamentos redondos, se aíslan, se tira de ellos, se acortan y fijan (pág. 153). Todo ello exactamente lo mismo que cuando se practica el Alexander-Adams mediante incisiones inguinales, pero comprobando fácilmente por el abdomen si el útero obedece a la tracción de los ligamentos y adopta la debida posición. Se termina por la sutura en planos de la incisión abdominal y colocando en la vagina un pesario de Hodge, que se retira cuando se explora a la enferma para darla de alta.
Se logra encontrar fácilmente los anillos inguinales a partir de la incisión de Pfannestiel, seccionando la piel un poco más cerca del pubis y más en arco que de ordinario, y practicando, en cambio, la incisión de la aponeurosis más hacia el ombligo que habitualmente y más rectilínea que la de la piel.
En cuanto a la elección del procedimiento de antefijación abdominal, nos decidimos por la operación de Franz (que es la que más se ajusta a las condiciones naturales de sostén del útero) cuando se trata de matrices pequeñas, ligeras, poco o nada adheridas, de modo que al desprender las adherencias no se hayan producido en su cara posterior sino leves heridas. La operación de Doléris da lugar, evidentemente, a una fijación más fuerte. Con ella, además, puede elevarse el útero lo que convenga, y la preferimos, por lo tanto, en los casos en que la matriz es grande, pesada y en que ampias heridas de su cara posterior, producidas al desprender las adherencias, constituyen un grave peligro de recidiva.
Nuestras exploraciones ulteriores de las operadas nos demuestran que ambas operaciones reportan excelentes resultados anatómicos y clínicos siempre que se elijan los casos convenientemente.
En los años de 1926 a 1933 se practicaron en nuestra clínica 78 operaciones de Franz. Solamente en un caso hubo un fracaso anatómico, y el 90% de las operadas curaron por completo, o casi en absoluto, de sus molestias.

Vesicofijación abdominal el útero, según Halban
Halban recomienda como procedimiento abdominal de antefijación del útero la vesicofijación, propuesta primeramente por Perth (1884), y que ha demostrado ser muy sencillo y seguro. La operación consiste en hacer desaparecer toda la excavación vesicouterina aproximando la cara anterior del útero, en toda su extensión, a la posterior de la vejiga, mediante dos suturas sagitales de catgut. La técnica empleada por Halban es extraordinariamente sencilla (fig. 142): mediante una aguja enhebrada con catgut largo se van cogiendo pellizcos del peritoneo vesical, desde la parte más alta de la pared posterior de la vejiga hasta el fondo del Douglas, y luego, de abajo arriba, en la serosa de la cara posterior de la matriz, desde el Douglas hasta el cuerno uterino. Esta serie de puntos cogidos con la hebra de catgut debe distar como 1,5 cm. de la línea media. Al otro lado, simétricamente, se hace lo mismo (fig.142). Al anudar los dos catguts, el fondo del útero queda apoyándose sobre el vértice de la vejiga. A veces es preciso practicar una pequeña sutura media entre las dos laterales. La ventaja principal que Halban atribuye a este procedimiento es que los intestinos jamás pueden volver a colocarse delante del útero sino que tienen que alojarse siempre detrás de él, con lo cual ejercen una acción favorable sobre su posición, conservando al mismo tiempo la matriz suficiente movilidad.


Exohisteropexia, según Kocher
Todos los métodos operatorios para corregir la posición del útero que acabamos de describir son procedimientos de suspensión, y pueden ser empleados cuando la mujer todavía tener descendencia, pues esta suspensión de la matriz mediante los ligamentos redondos o el peritoneo vesical no perturba el embarazo ni el parto. Frente a estas operaciones están aquellas otras en que el mismo útero es fijado sólidamente a la pared anterior del abdomen. Estos procedimientos son más antiguos (no hay sino recordar la simple ventroficación de Czerny-Leopold) y determinan una fuerte antefijación, pero sólo pueden emplearse cuando no hay que contar ya con un embarazo, y en la ginecología de nuestros tiempos se quedan muy por detrás de los procedimientos de suspensión. La ventroficación uterina simple de Czerny-Leopold consiste en pasar hilos de sutura, armados con dos agujas, a través del fondo del útero y de las paredes abdominales, anudándolos sobre la piel o sobre la capa muscular. Este procedimiento no pudo sostenerse, porque con frecuencia se endometriosis en las paredes del abdomen (Haselhorst), especialmente si se suturaba con seda, y además porque muchas veces desaparecía la acción fijadora por distenderse en forma de cinta la cicatriz formada entre el útero y la pared abdominal.
En los casos más raros en los que está indicada una fijación inmediata del útero a la pared del abdomen, lo mejor es valerse de la exohisteropexia de Kocher, que puede ser útil cuando existe un prolapso vaginal y hay que abrir el abdomen a causa de un tumor o por otro motivo semejante. En tales casos se sutura el fondo uterino a la pared abdominal, se prescinde de la colpoplastia anterior y se completa la operación con la plastia del suelo pélvico y de la pared vaginal posterior. Pankow recomienda que en las mujeres de edad avanzada con grandes prolapsos vaginales se practique sistemáticamente la ventrofijación además de la plastia vaginal. Siempre que sea posible, es preferible evitar estas operaciones que utilizan varias vías, abdominal y vaginal, y limitarse, aún en los grandes prolapsos, a emplear solamente la vía vaginal, lo cual, según nuestra experiencia, es siempre posible valiéndose de la interposición del útero o de la vesicofijación de Halban, y da resultados bastante satisfactorios (pág. 239).
En la ventrofijación por exohisterpexia se fijan al fondo del útero, por una corona de puntos de sutura, los bordes del peritoneo parietal en la incisión del abdomen (fig.143 y 144), con lo cual una parte de la matriz queda incluida en los tegumentos de la pared. Sin entrar en la exposición de las muchas variantes de este procedimiento que se han propuesto en el curso de los años, recomendamos que se proceda del modo siguiente: se atrae el útero bien hacia fuera; se cierra el peritoneo de la incisión por encima y debajo del útero, fijándolo al mismo tiempo a éste, por delante y por detrás, de modo que el fondo uterino quede extraperitonizado entre ambos músculos rectos y rodeado del peritoneo como por un cuello (fig. 144). Al realizar esto, el útero debe ser fijado bastante arriba a fin de que quede espacio suficiente para la repleción de la vejiga. Los anexos quedan intraperitonealmente, pero para mayor seguridad pueden ser cogidos, a la derecha e izquierda, por la sutura del peritoneo. Si la operada está todavía en edad de concebir, es imprescindible esterilizarla mediante la ligadura de las trompas, pues cuando se ha practicado esta vetrofijación es absolutamente necesario evitar un embarazo. Se suturan los músculos rectos por encima y debajo de la matriz y se sutura la incisión aponeurótica en toda su extensión, cogiendo al mismo tiempo el útero con un par de puntos de esta sutura, de manera que el fondo uterino viene a quedar en inmediato contacto con la aponeurosis. Se termina la operación suturando por completo la capa adiposa y la piel