Nueva revista sobre histeroscopia

Estimados compañeros:
Desde el equipo de Hysteroscopy Newsletter, nos complace comentaros que ya está disponible el primer número de nuestra nueva publicación. Sorprender hoy en día con publicaciones médicas es algo prácticamente imposible, pero nuestra ilusión y nuestra inquietud por profundizar en el conocimiento de la histeroscopia, hará que la lectura de esta publicación despierte su interés.
Hysteroscopy Newsletter es un espacio de debate abierto a todos los profesionales que quieran aportar sus conocimientos e incluso sus dudas. Hysteroscopy Newsletter es una ventana abierta al mundo de la histeroscopia. En definitiva se trata de una publicación realizada por ginecólogos para ginecólogos.

Esperamos que verdaderamente sea de vuestro agrado


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Tratamiento histeroscopico del istmocele

del articulo SURGICAL HISTEROSCOPIC TREATMENT OF CESAREAN INDUCED ISTHMOCELE IN RESTORING FERTILITY: A PROSPECTIVE STUDYThe Journal of Minimally Invasive Gynecology vol 18, No2, March/April 2011-08-01

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El istmocele consiste en un defecto sacular a nivel de la cara anterior del istmo uterino localizado en el lugar de la cicatriz de una cesárea previa, fue descrito por primera vez por Morris analizando piezas de histerectomía de mujeres que habian sido sometidas a cesareas. Observo múltiples alteraciones entre las que se incluían la distorsión del segmento uterino inferior, endometrio congestivo sobre el area cicatricial, infiltrado linfocitario, dilatación capilar y glóbulos rojos en el estroma cicatricial. A pesar de la estrecha relación entre la cesarea y el istmocele, los mecanismos que conducen a la formación del defecto de la cicatriz permanecen desconocidos. Se asocia a sangrado postmenstrual anormal, un hecho caracterizado por sangrado de un numero de dias variables tras la menstruación, ya que el istmocele endentece la evacuación de sangre del utero. La persistencia de sangrado menstrual a nivel cervical puede influir negativamente en la calidad del moco, afectando a su vez a la calidad espermática o interfiriendo eventualmente con la implantación embrionaria, produciendo asi una esterilidad secundaria. Este estudio prospectivo muestra los resultados derivados de la corrección quirúrgica del istmocele en mujeres con esterilidad secundaria.

MATERIAL Y METODOSEste estudio prospectivo se realizo entre marzo del 2008 a septiembre del 2008, en 41 pacientes con istmocele y sangrado uterino postmenstrual entre 2 y 13 dias tras la menstruación y que no habían realizado ningún intento de conseguir embarazo con tratamiento medico. La edad media eran 35 años y la duración de la esterilidad secundaria entre 3 y 8 años. El diagnostico de istmocele se realizo en un principio mediante ecografía transvaginal y se confirmo con histeroscopia. Se realizo una historia medica completa. Una evaluación endocrinologica demostró que no habia evidencia de alteraciones de la glándula pituitaria o de ovario, glandula adrenal o tiroidea. En todas las pacientes la permeabilidad tubárica se demostró mediante histerosalpingografía. Ninguna paciente presentaba quiste ovárico en la eco transvaginal.
Todos los varones se sometieron a una evaluación andrológica, con al menos 2 seminogramas. Las muestras de semen se obtuvieron via masturbación tras 48-72 horas de abstinencia. El volumen seminal, la concentración espermática, movilidad y morfología se evaluaron siguiendo los criterios del la OMS. Los varones con una infertilidad severa fueron excluidos del estudio

EVALUACION TRANSVAGINALEl diagnostico de istmocele se estableció mediante ecografia, usando una sonda vaginal de 5Mhz entre 3-6 dias tras la menstruación. Debido a que la forma del istmocele se asemeja a un triangulo isósceles, la profundidad (altura) y su longitud (base) se midieron y se aplico la formula base x altura/2. Según las medidas ecográficas, los istmoceles se clasificaron en 3 grados: grado 1 menos de 15 mm², grado 2 entre 16 a 25 mm² y grado 3 mayor de 25 mm².

HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Y QUIRURGICALa histeroscopia se realizo como un procedimiento en consulta, sin anestesia ni dilatación cervical., usando el abordaje vaginoscopico y un histeroscopio de 2,9 mm con flujo continuo, utilizando fisiológico como medio de distensión. La histeroscopia quirurgica se realizo bajo anestesia, en quirófano y utilizando un resector de 9mm, utilizando una solución de glicina y manitol como medio de distensión y se uso una unidad de succion-irrigación para mantener una presion positiva de 110 mmHg y un control continuo de la succión. Tras colocar la sonda urinaria y rellenarla con azul de metileno, se realiza dilatación con Hegar hasta numero 10 y posterior evaluación histeroscópica de la dilatación para descartar lesiones durante la dilatación. Los bordes superior e inferior del defecto fueron resecados con asa y corte puro, modificando la técnica en el fondo del defecto. El tejido cicatricial fue completamente resecado utilizando el asa del resector hasta apreciar el tejido muscular subyacente. En casos de un defecto alto ( istmito y tercios medios del canal cervical) se realizo una ablacion invertida sobrel el endometrio istmico. El objetivo era permitir una sustitución del tejido del area tratada por epitelio cubico monoestratificado no inflamatorio. En casos de defecto cervical bajo (tercio inferior del canal cervical) el tejido endocervical fue tratado como parte de una conización limitada al area del diverticulo. Todas las intervenciones se realizaron bajo vision directa modificando la tecnica según el tejido muscular de la base.


RESULTADOSEl istmocele se identifico en el tercio superior del canal cervical en 20 de los 41 pacientes (48,8%), en terio medio en 12 (29,3%) y en el tercio inferior en 9 (21,9%). Todas las pacientes con istmocele en el tercio superior del cervix tenían parto anterior mediante cesarea electiva. , mientras que las demas pacientes con defectos en tercios medio y bajo tenian cesarea realizada tras modificacion cervical.
En la ecografia transvaginal, 23 de los 41 istmoceles (56,1%) eran grado 1, 13 (31,7%) eran grado 2 y 5 (12,2%) grado 3. Se observo una correlación positiva entre el grado y el tiempo necesario para la correccion quirurgica del istmocele. El tiempo medio del tratamiento resectoscópico fue de 14.1 minutos. La duracion fue mayor para los istmoceles de grado 3 (media 21.6) frente a grado 2 (15.0 minutos ) y grado 1 (12.0 minutos)
La istmoplastia fue correctamente realizada en todos los casos. Las pacientes fueron reevaluadas a los 2 o 3 meses via histeroscopia en consulta, demostrando la corrección del istmocele; reemplazo del tejido cicatricial por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado, evaluada por biopsia realizada bajo vision directa. En la misma visita de seguimiento se pregunto a las pacientes por la solucion del problema de sangrado. En todos los casos, la istmoplastia se acompaño de la resolución del sangrado postmenstrual y del dolor suprapubico. Todas las pacientes se quedaron embarazadas espontáneamente en un periodo entre 12 y 24 meses tras la cirugia. . 37 pacientes (90,2%) parieron via cesarea electiva y 4 (9,8%)sufrieron un aborto entre las semanas 11 y 13 de gestacion. No se observaron complicaciones como sindrome de Asherman, embarazo ectopico o fistula vesicouterina. El análisis histológico de las muestras tras la reseccion revelo infiltrado cronico inflamatorio del endocervix en 32 pacientes (78%), fibrosis y tejido necrótico en 7 (17.1%) y adenomiosis en 3 (4.9%)

DISCUSIONSurgen muchos interrogantes cuando se diagnostica un istmocele porque su aparicion tras la realización de una cesarea permanece sin respuesta. Es probable que la tecnica quirúrgica de cierre basada en una unica capa no garantice un correcto alineamiento de los bordes de la histerotomia. Alternativamente, la reaccion fibrosa a los materiales de sutura, la existencia de una inflamación cronica o la disposición particular de las fibras musculares podrian dar ciertos problemas a nivel de la incision. Tampoco esta claro como el istmocele puede causar infertilidad asi como la incidencia de pacientes que han parido mediante cesárea con infertilidad secundaria debida al istmocele. En este estudio de seguimiento se evaluo como la resección histeroscópica mejoro los problemas de esterilidad secundaria asi como los síntomas en mujeres con istmocele inducido por la cesarea. Se observo que las pacientes tratada estaban libres de sangrado uterino postmenstrual y de dolor abdominal, y todas quedaron embarazadas espontáneamente entre 12 y 24 meses tras la istmoplastia. Es objeto de debate si la corrección quirúrgica del istmocele incrementa el riesgo de rotura uterina; se requieren estudios adicionales para confirmar la ausencia de dicho riesgo. El analisis histológico de las muestras de tejido sugiere que el tratamiento histeroscópico no reduce el grosor de la pared debido a que se reseca tejido fibroso y tejido endocervical inflamado, pero no el miometrio subyacente. En algun caso, la evaluacion ecografica del grosor del segmento uterino antes y tras la istmoplastia es util ya que conocer el grosor del miometrio residual es esencial para plantear el abordaje quirurgico. Ademas, es bien conocido que la incision de la histerotomia puede tener adherencia a vejiga, intestino, epiplon o incluso a pared abdominal.
En el presente estudio, todas las pacientes tratadas mediante istmoplastia quedaron embarazadas. De todas formas no podemos concluir que la corrección histeroscópica del defecto de la cicatriz de la cesarea se correlaciona directamente con la restitucion de la fertilidad. Se precisa de mas información como la prevalencia de infertilidad en pacientes con istmocele asi como los efectos generales del istmocele sobre la fertilidad. En cualquier caso, la discusión sobre los siguientes temas esta abierta: 1- El examen histologico de las muestras obtenidas tras la histeroscopia quirurgica revela la presencia de infiltrado inflamatorio del endocervix en 32 de 41 (78%) de las pacientes y fibrosis y tejido necrotico en 7 (17.1%) y 2- la istmoplastia fue seguida de una restitucion del area tratada por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado como se evaluo en la biopsia baja vision directa. Esos hallazgos nos llevan a la hipótesis de que la presencia de tejido inflamatorio puede jugar algun papel en la patogénesis de la infertilidad asociada al istmocele y de que su exéresis puede mejorar la fertilidad. De hecho, el paso del flujo menstrual a traves del cerviz puede verse enlentecido por la presencia del istmocele o puede formarse in situ. La persistencia de sangre menstrual, junto al incremente de la secreción mucosa local debido a la vascularizacion anormal puede contribuir al sangrado uterino postmenstrual e interferir con la implantación. Los hallazgos del presente estudio revelan que la corrección del istmocele se asocia con una mejoria de los sintomas relacionados con la menstruación y de la esterilidad, lo que avala a la histeroscopia como un abordaje minimamente invasivo para tratar esta patologia.

Suha Levent

Guía para determinar la línea de incisión en el útero septo: signo de Süha-LeventDel articulo A practical Guide to determine the incision Line in the treatment of septate uterus: “Süha-Levent Sign”
Arch Gynecol Obstet (2009) 279:809-811

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

INTRODUCCIÓNLa sección histeroscópica del septo es el tratamiento gold-standart en el útero septo. Existen distintas técnicas de sección así como diferentes instrumentos (ej. Tijeras, electrocirugía, láser o relector) para el tratamiento del útero septo. La existencia de tantas variantes en el tratamiento del septo pueden causar confusión a los cirujanos, especialmente a aquellos que se hallan en las fases iniciales de su programa de formación. Determinar la línea de incisión es uno de los pasos más importantes en la sección del septo. Los casos desfavorables debido a una incisión incorrecta del septo no son raros. Existen diversas razones para incidir incorrectamente el septo.
Observamos que aparecía una línea azul justo en la linea media del útero y que se extiende desde el vértice del septo hasta los ostium tubáricos tras la inyección de azul de metileno a través del cérvix para determinar la permeabilidad tubárica. Esta línea se observa en una gran proporción de casos. La línea es visible incluso en casos de cavidad normal, úteros unicornes y tanto en casos con trompas permeables como en trompas ocluidas. Pensamos que la aparición de esta linease debe a la alta velocidad del Jet o a la turbulencia que produce el azul de metileno en el fondo uterino cuando se inyecta a través de una cánula (cánula de Rubin) a través del canal cervical. Este signo fue primeramente descrito por Laurent Yaser y fue presentado por Süha Sönmez en un congreso nacional, desde entonces se llama signo de Süha-Levent.

MATERIAL Y MÉTODOSRealizamos un estudio prospectivo en el que incluimos 47 pacientes consecutivas con útero septo entre marzo del 2006 y marzo del 2008. La incisión del septo se realizó con relector bajo anestesia general. Se realizó laparoscopia simultanea en todos lo casos. Aplicamos la cánula de Rubin al cerviz e inyectamos 20 cc de azul de metileno al 0,25% para determinar la permeabilidad tubárica antes de la sección del septo uterino. Cuando se veía el signo de Süha-Levent iniciábamos la sección del septo justo sobre la línea azul hasta alcanzar la base del septo. Dábamos por terminada la intervención tras la visualización de ambos ostium tubáricos en el mismo plano a través del histeroscopio. Si la línea no era visible, realizábamos la intervención como en los casos en los que no se utiliza azul de metileno previo.

RESULTADOSEl signo de Süha-Levent apareció en 33 de 47 casos (70,2%) y la incisión histeroscópica del septo se realizó a nivel de la línea azul sin complicaciones. 24 de los casos (51,1%) eran infértiles. De las 23 que habían tenido un embarazo anterior, 10 (43,5%) habían parido y 4 de estas pacientes (40%) habían tenido parto prematuro. Hubo una perforación uterina (2,1%) en un paciente sin signo de Süha-Levent. El tiempo quirúrgico en los casos sin signos fue mayor que en los casos con signo de Süha-Levent

DISCUSIÓNGeneralmente es fácil determinar la línea de incisión durante el tratamiento histeroscópico del útero septo. Puede ser más complicado cuando el cirujano esta al principio de su formación o si existe otra patología o anomalía acompañante. El signo de Süha-Levent puede ayudar a determinar la línea de incisión. Su aparición puede deberse a la velocidad del jet o a la turbulencia del azul de metileno en la zona más profunda de la cavidad uterina. La zona más profunda es la que se colorea con el azul de metileno. El signo de Süha-Levent también puede aparecer debido a las anomalías celulares del endometrio que recubre el septo. Hemos observado este signo incluso en casos de útero normal o de útero unicorne. Hasta ahora solo presentamos nuestra observación, pero en un futuro podremos encontrar una explicación para entender este fenómeno. Pensamos que la zona teñida con el azul de metileno es la zona donde el jet choca frontalmente por lo que penetra en el epitelio y glándulas endometriales. Son necesarios estudios histológicos, moleculares y clínicos para determinar este fenómeno, probablemente tenga una etiología multifactorial.
Un menor tiempo quirúrgico puede ser un dato favorable para el signo de Süha-Levent. Este hecho es importante incluso para cirujanos experimentados, debido a que el uso del relector monopolar o de otros instrumentos cortantes puede ser dificultoso en algunas ocasiones. Un tiempo quirúrgico menor implica una menor tasa de complicaciones. Este signo también sirve para hallar la línea de incisión de cavidades que se sometan a cirugía histeroscópica por varias patologías.

CONCLUSIONEl uso del signo de Süha-Levent puede disminuir el tiempo que se precisa para aprender la técnica de incisión del septo uterino. La inyección de azul de metileno justo antes de la sección histeroscópica puede ayudar a identificar la línea de incisión correcta.. Por lo tanto, uno puede hacer la incisión de manea segura sobre la línea coloreada con azul de metileno.

Lesion Accidental de la Arteria Uterina Durante Histeroscopia

del articulo Incidental Uterine Artery Transection at Operative Hysteroscopy

Journal of Gynecologycal Surgery vol 24 , nº2, 2008 pp 89-91


INTRODUCCION
La perforación uterina y la realización de una falsa vía durante la histeroscopia quirúrgica se ha reportado entre un 1,3 y 1,8% de los procedimientos. Las lesiones de las paredes laterales son las más sangrantes. En este articulo se describe el caso de una falsa vía que produjo la sección de la arteria uterina

CASO CLINICO
Mujer de 76 años con historia de metrorragia posmenopáusica de 1 mes de evolución que se sometió a evaluación histeroscópica. La paciente padecía fallo cardiaco congestivo en grado leve e insuficiencia coronaria acompañada de arritmias supraventriculares, por lo que tomaba warfarina. La ecografía transvaginal mostraba una cavidad uterina irregular , con endometrio engrosado sugerente de pólipo endometrial. Un intento previo de realizar una biopsia endometrial fue fallido debido a la estenosis severa del orificio cervical externo. En el examen bajo anestesia general, la vagina y el cervix eran atróficos, el orificio cervical externo estenótico y el útero pequeño y difícilmente palpable debido a la obesidad de la paciente. Se dilató el cervix bajo control ecográfico y se introdujo un histeroscopio diagnóstico de 4 mm utilizando suero salino como medio de distensión. Se apreció un pólipo de 2 cm intracavitario. Se retiró el histeroscopio diagnostico y se dilató el cerviz con tallos de Hegar para facilitar la inserción del resectoscopio ( Olympus OES 4000 histeroresectoscopio, Hamburgo, Alemania) pareció que se había creado una falsa vía durante la dilatación cervical a nivel de la pared lateral derecha. La visión era dificultosa debida a las zonas de sangrado producidas en la falsa vía. Usando coagulación bipolar se realizo hemostasia bajo visión directa. De todas formas la visión inicial no era óptima, por lo que paso desapercibida la lesión de la arteria uterina que posteriormente fue reconocida. Tras conseguir la hemostasia se accedió a la cavidad uterina mediante visión directa con el histeroscopio como se hizo antes de la dilatación cervical. Como no se apreciaba más sangrado, se completó el procedimiento con la exéresis del pólipo. Las constantes fueron normales durante la operación y el postoperatorio fue favorable.

DISCUSIÓN
La asociación de sangrado posmenopáusico en paciente anciana con hallazgos ecográficos sospechosos y estenosis cervical severa presenta un reto técnico. En pacientes septuagenarias con sangrado posmenopáusico, la proporción de estas que presentan un cáncer de endometrio supera el 30%, lo que obliga a un diagnóstico histeroscópico. Aunque los procedimientos histeroscópicos conllevan un riesgo inherente, se ha observado que la mayoría de las perforaciones se producen durante la dilatación cervical. Algunos estudios han demostrado que la administración de misoprostol intravaginal previo a la histeroscopia reduce esta complicación.
En este caso, la falsa vía a través del cérvix ocurrió mientras se redilataba el cerviz estenótico previo a la introducción del resector. El sangrado derivado del las fibras estenosadas se coaguló con energía bipolar. Parece muy poco probable que la arteria uterina se seccionara durante la dilatación ya que los dilatadores son romos y los vasos “tienden a apartarse”. Es más razonable asumir que la energía bipolar secciono el vaso durante la coagulación.

CONCLUSIONES
Una búsqueda en PubMed con los términos histeroscopia, arteria uterina y falsa vía no mostró ninguna referencia de lesión de la arteria uterina durante la histeroscopia. Es probable que esas lesiones hayan sucedido alguna vez y que se hayan solucionado con histerectomía. Este caso describe la lesión de la arteria uterina por electrocirugía

Embolia Gaseosa Durante Histeroscopia

Del articulo Probable Gas Embolism During Operative Hysteroscopy Caused By Products Of Combustion
Canadian Journal of Anestesia 2002 / 49:10/ pp 1044-1047

El embolismo gaseoso durante la histeroscopia quirúrgica es una entidad rara con una incidencia en torno al 10%. La incidencia real no se conoce con exactitud, pero los resultados catastróficos se observaron en 3 de cada 17000 actuaciones. El gas que produce la embolia puede ser el aire ambiente que entra en cavidad durante el procedimiento o bien las burbujas de aire que aparecen en el medio de distensión. Otras posibilidad es que el gas embolizante sea CO2 y CO como consecuencia de los productos de combustión del procedimiento quirúrgico.. En este caso describimos una situación de embolia gaseosa que pensamos que fue debido al gas producto de combustión

CASO CLINICO
Mujer de 50 años de edad y 76,5 Kg de peso con historia de menorragia que fue citada para histeroscopia, polipectomía y ablación endometrial en nuestra unidad de cirugía ambulatoria. Tenia historia de HTA tratada con Guinapril 10 mg/dia. Entre sus antecedentes quirúrgicos estaba hemorroidectomía y legrado previo. El EKG y el hemograma eran normales. Se realizo una premedicación con naproxeno 500 mg oral y cefazolina 1 gr / IV. Se realizó monitorización de EKG, TA, saturación de O2 y CO2. Se indujo la anestesia con Fentanyl, 350 mg de propofol y mascarilla laringea del 4. La anestesia se mantuvo con respiración espontánea de oxido nitroso, oxigeno y desfluorane. Se coloco a la paciente en litotomía cabeza abajo 20º antes de comenzar la cirugía. Los signos vitales de la paciente eran estables con saturación de O2 de 97-98% y CO2 de 44-48 mmHg. El cervix se dilató hasta Hegar del 10 sin dificultad y el último dilatador se dejo colocado hasta la inserción del resector de Storz de 10 mm. El medio de distensión utilizado era Cystosol (sorbitol 3% y manitol 0,5% en agua, Baxter) dispensado en bolsas de 3 litros y se utilizo una conexión en Y para permitir el intercambio de bolsa sin riesgo de que penetren burbujas de aire en el sistema. Las bolsas se colocan a 1 metro de altura con respecto a la paciente.
A los 15 minutos de la cirugía, se produjo un descenso brusco de la saturación de O2 a 87% y el carbónico al final de la espiración cayo de 46 a 27 mmHg. La paciente comenzó a desarrollar cianosis. La frecuencia respiratoria era de 11 a 12 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio no mostraba signos de obstrucción. La frecuencia cardiaca subió de 66 a 77 latidos por minuto y la presión sanguínea subió de 88/53 a 94/63 mmHg.
Se informó inmediatamente al cirujano completando el procedimiento rápidamente y la paciente volvió a posición supina. Se inició la ventilación manual asistida con oxigeno. La auscultación pulmonar era clara y no se oyeron murmullos cardiacos. En menos de 5 minutos la saturación de O2 subió a 96%. En el control postanestésico, la paciente estaba consciente y orientada con TA 122/73 mmHg, 63 latidos por minuto, 18 respiraciones / minuto y SpO2 de 99%. Tras 4 horas de observación fue dada de alta.

DISCUSION
El embolismo pulmonar ocurre por múltiples causas: trombosis venosa, liquido amniótico, Grasa, tumores, cuerpos extraños y gases. Los gases son especialmente relevantes durante la anestesia como por ejemplo los émbolos de aire durante la cirugía y los de CO2 durante la laparoscopia. En este caso, creemos que el gas en forma de producto gaseoso de la combustión, fue la causa del embolismo pulmonar.
El embolismo gaseoso es una complicación de la histeroscopia que fue descrito por primera vez en 1985. Es una complicación fatal que puede acontecer en mujeres completamente sanas. En esta paciente, la caída brusca de la ETCO2 como de la SpO2, signos claros de embolismo pulmonar, sugirieron el diagnóstico. Como no existía un déficit claro en el balance de liquido usado para la distensión, ni signos sugerentes de sobrecarga hídrica, el síndrome TURP ( hiponatremia dilucional) fue descartado. También se descarto la obstrucción ventilatoria ya que el evento ocurrió de manera aguda y la paciente había estado respirando normalmente durante 15 minutos con la mascarilla laringea.
Para que ocurra una embolia gaseosa, tienen que darse ciertas circunstancias como bocas venosas abiertas en contacto con medio gaseoso y la zona de cirugía por encima del nivel del corazón, lo que crea un gradiente de presión. En el caso de la embolia gaseosa, existe un peligro añadido y es que las burbujas de aire pueden pasar a la circulación sistémica tanto a través de la vasculatura pulmonar como a trabes de un foramen oval permeable. Si esos émbolos paradójicos son relativamente insolubles (como el aire con un 80% de nitrógeno) pueden causar isquemia e infarto de órganos como corazón y sistema nervioso central.
Independientemente de la causa del embolo pulmonar, las consecuencias fisiopatológicas son bien conocidas. Cuando el émbolo alcanza la circulación pulmonar, inmediatamente se crean zonas pulmonares con cociente ventilación / perfusión aumentado (espacio alveolar muerto) lo que produce una disminución del carbónico al final de la espiración. El flujo sanguíneo de la arteria pulmonar es derivado entonces desde las zonas embolizadas hasta zonas no afectas haciendo que estas estén sobreperfundidas (tasa ventilacion/perfusion baja). Este shunt da como resultado hipoxemia y una disminución de la saturación de O2. La obstrucción mecánica del embolo produce una disminución en la precarga del VI lo que puede llegar a desembocar en hipotensión.
En este caso, el embolo gaseoso puede proceder de: 1- aire ambiental, si el cervix y el útero quedaron expuestos durante la dilatación, 2- burbujas de aire en el medio de distensión y 3- CO2, CO u otros gases productos de la combustión. Las bocas venosas abiertas pueden crearse durante la dilatación cervical, pudiendo ser debidas a falsas vías creadas a nivel del orificio cervical interno o bien a una penetración parcial a nivel del miometrio producida durante la dilatación forzada, entonces, el aire ambiental, el CO2 utilizado para la distensión o los productos gaseosos de combustión pueden alcanzar la circulación venosa. Cuando se dilata hasta 10 mm, el ultimo dilatador se deja colocado hasta que el resectoscopio esta listo para su inserción, lo que produce una exposición mínima del cervix y del utero al aire ambiental. La posibilidad de embolo de aire ambiental en este caso es rara.
Los productos gaseosos de combustión se producen durante la ablación endometrial siendo el CO2 el que se produce en mayor proporción. El CO2 aunque es altamente soluble y tiene un alto grado de seguridad, ha sido señalado por múltiples autores como el causante de la embolia gaseosa. Bradner utilizó el eco-doppler para diagnosticar el embolismo clínico y subclínico durante la histeroscopia con CO2. El trabajo concluia que los émbolos eran sobre todo de aire, ya que el simple gesto de purgar el histeroscopio antes de su inserción, eliminaba los émbolos que se detectaban con el doppler. Tras este estudio, Gorton sugirió que un medio de distensión liquido no se asociaba a riesgo de embolia con CO2 ya que es eliminado junto al liquido utilizado para la distensión. Pero dado que los gases producto de la combustión pueden acumularse y embolizar, el uso de un medio liquido no previene totalmente la compilación. La presión intrauterina aumenta a medida que el flujo entra, ayudando a la entrada de los gases de combustión en el sistema venoso. La embolia de CO2 se ha descrito como corta y pasajera ya que el CO2 es altamente soluble en sangre.
El tiempo de efectos adversos que padeció nuestra paciente esta en concordancia con la hipótesis de que los productos de combustión, particularmente el CO2, fueron los responsables de la embolia gaseosa. Según se desarrollaba la cirugía y los productos gaseosos se acumulaban, los vasos endometriales eran a la vez abiertos, abriéndose los canales venosos. La posición con la cabeza más baja y la presión intrauterina permitieron, debido a los gradientes de presión, que el gas acumulado entrase rápidamente en el sistema venoso. De cualquier forma, como el CO2 es altamente soluble en sangre, la ventilación pulmonar con oxigeno al 100% fue suficiente para mantener a la paciente hasta que el CO2 fue reabsorbido de la circulación pulmonar y se consiguió un cociente ventilación / perfusión normal.En resumen, presentamos el caso de una mujer de 50 años que sufre una probable embolia gaseosa durante una histeroscopia quirúrgica. Habiendo prestado cuidado en evitar una embolia de aire ambiente al dilatar el cervix y habiendo purgado el sistema para evitar las burbujas de gas en el medio de distensión, pensamos que los productos gaseosos de la combustión durante la cirugía junto con la apertura de los vasos venosos así como la posición con la cabeza más baja, crearon un ambiente propicio para que se produjera el embolismo gaseoso. La rápida recuperación de los signos vitales orientan a un gas altamente soluble , como es el CO2, como causante de la embolia.

Embarazo Cornual tratado por histeroscopia

Del articulo Cornual Pregnancy sucessfully treated by suction curettage and operative hysteroscopy

BJOG december 2003 vol 110 pp 1132-1134

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Mujer de 36 años G3P0 remitida a las 7 semanas de amenorrea porque en la eco transvaginal se apreciaba saco gestacional lateralizado, lo que hacia sospechar embarazo cornual derecho. Ambos ovarios se apreciaban normales y no había masas anexiales ni liquido libre en Douglas El nivel plasmático de BHCG era de 9237 mUI/ml y el examen físico era normal. Había sufrido dos ectópicos previos en la trompa derecha que habían sido tratados con metotrexate IV. Posteriormente una laparoscopia diagnostica y una histeroscopia demostraron normalidad en utero y anejos y una HSG demostró permeabilidad tubárica bilateral.
Tras 3 dias de manejo expectante, el nivel de BCHG fue de 14934 mUI/ml y se detecto actividad cardiaca con ecografía. Al 10º dia del ingreso el nivel e BHCG ascendió a 48944 mUI/ml. La eco transvaginal revelo un endometrio de 2.7 mm de grosor rodeando al saco. En este punto, a las 8 semanas de gestación, se revisaron las opciones terapéuticas y se intento un tratamiento quirúrgico.
Bajo anestesia general, la histeroscopia diagnostica confirmo el diagnostico. Unas pinzas de Pozzi se aplicaron para traccionar del cervix y alinear el útero. Se dilato el cerviz con dilatadores de Hegar y se realizo un legrado por aspiración cuidadoso. Los restos gestacionales restantes se extrajeron usando el resectoscopio de Storz bajo control laparoscópico y ecográfico. Se uso solución de Sorbitol/Manitol como medio de distensión usando un manguito de presión a 100 mmHg. Durante los 20 minutos de procedimiento, el input total de liquido fue de 2500 y el output de 2400 ml. El generador de electrocirugía fue establecido en 90w de corte y 70w de coagulación. Se reseco la totalidad del endometrio cornual derecho. Los vasos sangrantes se coagularon con bola. El sangrado vaginal fue mínimo tras el procedimiento. La laparoscopia mostró un útero aumentado de tamaño, móvil y con la región cornual derecha distorsionada. Ambas trompas y ovarios se vieron normales y no se vio sangre en el Douglas
Dado el aspecto normal de la trompa izquierda y su historia obstétrica, se realizo salpinguectomía laparoscópica derecha para evitar futuros ectópicos. La perdida sanguínea estimada fue menor de 100cc. La paciente tuvo un postoperatorio favorable y estuvo sangrando después de dos dias, cuando s realizo una eco transvaginal que mostró una cavidad uterina normal y los niveles de BHCG disminuyeron a 7427 mUI/ml. El estudio anatomopatológico demostró embarazo cornual. Tanto en la revisión al mes como a los 3 meses, l paciente estaba asintomático y no se apreciaron signos en ecografía ni en histeroscopia de embarazo cornual previo.

DISCUSION
El embarazo cornual es raro y potencialmente peligroso en el que no se ha establecido aun el tratamiento apropiado. Las actuales opciones conservadoras varían desde el tratamiento laparoscópico con o sin cornuostomía a tratamiento medico usando metotexate. La cirugía del embarazo cornual se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia severa. También se ha propuesto la cauterización de los vasos uterinos ascendentes o el uso de spray azul de fibrina. La salpinguectomía total no siempre evita el embarazo cornual, en nuestro caso se realizo para evitar el riesgo de un nuevo embarazo tubárico.
Hasta donde conocemos, este es el primer caso exitoso de legrado por aspiración seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual. Hasta la fecha, hay un solo caso descrito de legrado por aspiración y metotrexate fallido seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual de 8 semanas. La histeroscopia también ha sido descrita 2 veces para el ectópico cervical. El tratamiento conservador con aspiración y reseccion histeroscópica tiene múltiples ventajas: procedimiento expeditivo, evidencia inmediata de éxito o fracaso y preservación de la integridad uterina y fertilidad. El metotrexate combinado con mifepristone se ha usado para el ectopico y era una alternativa, pero el mifepristone no esta actualmente disponible en Italia y había una alta posibilidad de fallo usando metotrexate solo con los niveles plasmáticos elevados de BHCG
El diagnostico ecográfico temprano permite realizar el procedimiento mientras la paciente esta estable. No sabiamos si podría realizarse con sangrado abundante o en situación hemodinámica inestable. En contra de lo que promulgan Sanz y Verosko, nosotros recomendamos la realización bajo control laparoscópico, lo que hace que si se produce rotura uterina o sangrado, se pueda realizar hemostasia inmediatamente.
El legrado por aspiración seguido de reseccion histeroscópica parece ser una opción segura y efectiva para pacientes con embarazo cornual temprano y que deseen preservar su fertilidad. Si no es posible realizar el legrado, el tratamiento previo con metotrexate parece jugar un papel importante en el éxito de la resección histeroscópica

Sindrome de Asherman

del articulo Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s
syndrome
Fertility and Sterility in press 2007

http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm

El síndrome de Asherman ha sido descrito y estudiado desde hace mas de 1 siglo. Esta enfermedad ocurre principalmente como consecuencia de un trauma sobre la cavidad endometrial gestante o no, y las pacientes habitualmente presentan hipo o amenorrea, infertilidad y abortos de repetición. Múltiples estudios han reportado los resultados reproductivos tras el tratamiento del síndrome de Asherman, pero muy pocos han analizado estos resultados acorde a distintos tipos de presentación, la severidad de las adherencias, el patrón menstrual tras la cirugía y si las adherencias recurren o no tras la cirugía. Este estudio retrospectivo analiza los resultados de la adhesiolisis histeroscòpica en 85 mujeres con síndrome de Asherman que tenían historia de infertilidad o abortos de repetición. Se analizaron los posible factores que afectaban a los resultados reproductivos, el patrón menstrual antes y tras la cirugía, la severidad de la enfermedad y la recurrencia de las adherencias. También se evaluó el tiempo entre tratamiento y concepción. MATERIAL Y METODOS Estudio realizado en el Fuxing Hospital en Beijing Hospital entre enero 98 a junio 05 sobre un total de 122 con Asherman que presentaron historia de infertilidad o aborto de repetición Antes del tratamiento todas las pacientes se sometieron a estudio preoperatorio, ecografía, control de temperatura, histerosalpingografía y análisis de semen a la pareja. Analítica hormonal con eje gonadal al 5º día del ciclo. Cualquier paciente con otra causa de esterilidad como análisis de semen anormal, fallo ovárico (FSH mayor 40 U/l) o stop bilateral de ambas trompas , fueron excluidas. También se descartaron 9 casos de TBC endometrial diagnosticados por histología. Había 36 casos en los que no se pudo confirmar la permeabilidad tubárica previa a la histeroscopia, en esas pacientes se realizo laparoscopia al tiempo de la adhesiolisis. De esas, 32 tenían permeabilidad tubárica y 4 stop bilateral que fueron excluidas. En total se incluyeron en el estudio 85 mujeres.

CLASIFICACION

Todos los casos fueron diagnosticados por histeroscopia y clasificados acorde a la clasificación de la ESGE

PROCEDIMIENTO
Las adherencias fueron removidas histeroscópicamente con la misma técnica usando electrodo o asa bajo visión directa. La energía de corte y coagulación se estableció a 80w y 60w respectivamente. Como medio de distensión se uso glucosa al 5% o manitol. En caso de adherencias en el canal cervical, se usaron dilatadores de Hegar para explorar y dilatar el canal cervical de manera ecoguiada. Posteriormente se realizo la lisis de las adherencias. En la mayoría de los casos, se incidió primero la adherencia central, actuando posteriormente sobre las laterales. La ecografía abdominal guiaba a la histeroscopia en la cavidad uterina, especialmente cuando las adherencias obliteraban la cavidad.
Al final del procedimiento un DIU-T se insertaba en la cavidad y se iniciaba tratamiento hormonal con estradiol valerato 4 mg/dia durante 22 días añadiendo acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia en los últimos 10 días. A los 3 meses se realizaba histeroscopia diagnostica en fase proliferativa inicial a aquellas pacientes que menstruaban. En las 11 pacientes que permanecían en amenorrea se volvió a realizar histeroscopia diagnostica. Si ocurría nueva formación de adherencias se realizaba una nueva adhesiolisis y un nuevo DIU se insertaba en la cavidad reiniciando el tratamiento hormonal. En caso de ausencia de adherencias en la histeroscopia second-look , el proceso se daba por terminado. Posteriormente se controlaban el patrón menstrual, el tiempo hasta concebir y los resultados reproductivos.

RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES
La edad de las pacientes variaba entre 22 y 43 años (31.1 de media). De ellas 6 (7,1%) tenían historia de legrado puerperal, 13 (15,3%) de legrados por aborto, 36 (42,4%) interrupción del embarazo, 5 (5,9%) legrado ginecológico, 4 (4,7%) cirugía histeroscópica, 1 (1,2%) resección de septo abdominal y las 20 restante (323,5%) no tenían explicación clara para la ocurrencia de adherencias.
Entre las 85 mujeres, 72 tenían historia de infertilidad con más de un año, incluyendo infertilidad primaria en 14 casos y secundaria en 58. 13 tenian aborto recurrente. 62 de ellas tenían poca cantidad de regla con amenorrea en 33 e hipomenorrea en 29, de estas 62 mujeres, 15 tenían dolor pélvico cíclico.
La duración del seguimiento vario entre 1 y 8 años, con media en 3,9. Se realizaron un total de 109 adhesiolisis en las 85 pacientes. 64 tuvieron solo un procedimiento, 19 tuvieron 2 y 2 mujeres más de dos intervenciones. Las complicaciones quirúrgicas incluyeron una perforación uterina (0.9%) y falsa via en 3 (2,8%), todas se reconocieron durante la intervención y no requirieron tratamiento especifico. 61 de las pacientes tuvieron second-look histeroscópica a los 3 meses tras la cirugía, entre ellas 22 tuvieron tercera y cuarta histeroscopia de control

PATRON MENSTRUAL TRAS CIRUGÍA
Tras la cirugía histeroscòpica, 11 quedaron amenorreicas, 23 hipomenorreicas y 51 experimentaron menstruaciones normales. Las anormalidades menstruales mejoraron en 46 pacientes (74,2%), paradójicamente, en 4 casos se apreció una disminución de la cantidad de regla tras la cirugía.
La proporción de mujeres con amenorrea, hipomenorrea y periodos normales antes y después de la cirugía fue de 33/29/23 y 11/23/51 respectivamente. En cuanto a la relación entre la tasa de embarazo y el patrón menstrual, se observó que no había asociación significativa con el patrón menstrual previo a la adhesiolisis, pero sin con el patrón tras la cirugía, así en las mujeres con amenorrea tras tratamiento, la tasa de embarazo fue significativamente menor que en aquellas que continuaban teniendo regla (18,2% frente a 50%)

HISTEROSCOPIA SECOND-LOOK
En la histeroscopia second-look no se aprecio que se reprodujeran las adherencias en aquellas que las tenían leves previa a la cirugía. Las tasas de reformación en aquellas con adherencias moderadas o severas fueron 16,7% y 41,9% respectivamente. El análisis de los resultados mostró que la tasa de gestación en mujeres con reaparición de adherencias en la second-look fue significativamente menor que en aquellas con cavidad normal (11,8% frente a 59,1%).

EMBARAZO Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
Entre las 85 mujeres m, 39 (45,9%) quedaron embarazadas. Ninguna de las mujeres entre 40 y 43 años a la edad de la cirugía quedaron embarazadas tras la misma. De los 39 embarazos, 25 (64.1%) tuvieron niño vivo, 8 (20,5%) tuvieron aborto espontáneo y a 5 (12,8%9 se les perdió durante el seguimiento. Un embarazo terminó en aborto voluntario a las 7 semanas por deseo materno. Entre las 25 mujeres con niño vivo, 5 tuvieron placenta anormal. Dos mujeres que tenían adherencias severas en la primera histeroscopia, tuvieron histerectomía obstétrica debido a placenta acreta y hemorragia incontrolable. 3 mujeres con adherencias moderadas en la primera histeroscopia, requirieron extracción manual de la placenta. No hubo evidencia de DIR en este estudio. Entre las mujeres con historia de infertilidad (72) hubo 31 embarazos (43,1%). Entre las mujeres con aborto de repetición (13) hubo 8 embarazos (61,5%). El 87% de los embarazos ocurrieron en los primeros 2 años tras la cirugía.

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO.
1) Patrón menstrual previo a cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal antes de la cirugía fueron 39,4%, 48,3% y 52,2% respectivamente
2) Patrón menstrual tras cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal tras cirugía fueron 18,2%, 34,8% y 56,9& respectivamente
3) Severidad de las adherencias antes de la cirugía: la tasa de embarazo en mujeres con adherencias leves, moderadas y severas antes de la cirugía fueron 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente
4) Reformación de adherencias: entre los 17 casos en los que se vio reaparición de adherencias en la histeroscopia second-llok, solo hubo 2 embarazos (11,8%). Entre las 44 mujeres con cavidad normal en la histeroscopia second-look, hubo 26 (59,1%)

DISCUSIÓN
CLASIFICACION Y SELECCIÓN DE CASOS
En este estudio se analizaban los resultados de 25 adhesiolisis histeroscópicas por Sdme de Asherman. Aunque hay otras series en la literatura, es difícil comparar directamente los resultados por varios factores. Primero, la clasificación de la severidad de las adherencias no es uniforme, incluso cuando se reconoce que los resultados del tratamiento dependen de la severidad de la enfermedad. Segundo, muy pocos autores presentan los resultados del tratamiento relacionado con el síntoma de presentación, algunas mujeres presentan hipo o amenorrea, otras infertilidad y otras aborto de repetición, es posible que el síntoma de presentación pueda afectar a los resultados. Tercero, en cuanto a los resultados reproductivos, muchos artículos los presentan simplemente como tasa de embarazo, sin referencia a la duración del seguimiento ni a la tasa de embarazo acumulada.
En el presente estudio primero se ha clasificado la severidad del síndrome siguiendo la clasificación de la ESGE versión 1995. Segundo se han estudiado los resultados reproductivos solo de las mujeres que tenían fallo reproductivo, bien infertilidad, bien aborto de repetición. No se han incluido mujeres que simplemente presentaban hipo o amenorrea, ya que los deseos reproductivos en este grupo difieren de aquellos que han experimentado infertilidad o abortos de repetición. Por ultimo en el estudio de mujeres con infertilidad, hemos excluido a las parejas con otros factores adicionales de infertilidad ya que indudablemente pueden afectar a los resultados

PATRON MENSTRUAL Y TASA DE CONCEPCIÓN
Se ha reportado que la vuelta de la menstruación tras tratamiento histeroscópico varia entre 52,4% al 88,2%. En este estudio fue de 74,2%. Además hallamos que el patrón menstrual antes de la cirugía histeroscòpica no parecía tener relación pronostica en la tasa de concepción. En contraste, el patrón menstrual tras la cirugía parecía tener importancia significativa en el pronostico, con tasa de embarazo del 18,2% en mujeres con amenorrea, 34,8% con hipomenorrea y 56,9% con periodos normales. No son hallazgos sorprendentes ya que es la función endometrial (reflejada en la regla) lo verdaderamente importante en determinar los resultados

REAPARICIÓN DE ADHERENCIAS
Es bien conocido que las adherencias intrauterinas tienen alta tasa de reaparición tras la cirugía (3,1%-23,5%), especialmente en casos severos (20%-62,5%). Se han usado varios métodos para prevenir la reaparición como DIU, foley intracavitario, acido hialuronico y tratamiento hormonal. La inserción de DIU ha sido propugnado por varios autores como un método efectivo para prevenir la formación de adherencias. Farmi describió que la terapia estro-progestagénica incrementaba significativamente el grosor endometrial.
La mayoría de estudios utilizan la HSG para comprobar la cavidad tras la cirugía, método que no es muy efectivo para detectar las adherencias intrauterinas. Se ha reportado que la sensibilidad de la HSG en detectar adherencias intrauterinas varia entre 75 y 79%, mientras que el valor predictivo positivo es tan bajo como un 43%. En este estudio se uso histeroscopia second-look, que puede confirmar la presencia, extensión y grado de las adherencias así como la calidad del endometrio

ADHERENCIAS PREVIO CIRUGÍA
En el presente estudio, se observo que la severidad de las adherencias intrauterinas previa a la adhesiolisis no parece afectar la tasa de concepción tras la cirugía. La tasa de embarazo en mujeres con adherencias leve, moderada y severa fua 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente

EMPEORAMIENTO TRAS CIRUGÍA
Es conocido que la adhesiolisis histeroscópica mejora los resultados clínicos, pero no siempre es así, se aprecia que en una pequeña proporción de casos, alrededor del 5%, el flujo menstrual disminuye tras la cirugía. Es importante destacar que aunque el 86,9% tienen mejoría en la histero de second-look, el 11,5% tienen hallazgos similares y un 1,6% presentan perores resultados.

RESULTADOS OBSTETRICOS
En esta serie, la tasa d embarazo tras histeroscopia quirúrgica fue de 45,9% y la tasa de RN vivo fue de 64,1% (similar a otras serie descritas). Hay también una alta tasa de aborto 20,5%. También es interesante destacar que la tasa de parto pretérmino fue de 17,9%, mientras que en la literatura hallamos tasas entre 25 a 50%. Esas tasas sugieren que los embarazos tras adhesiolisis por Sdme de Asherman deberían ser considerados de alto riesgo para parto prematuro.

INTERVALO EMBARAZO
En el análisis de tasa de embarazo acumulado entre second-look y embarazo, 23 embarazos ocurrieron en el año posterior al tratamiento y 34 en los 2 posteriores. Es interesante remarcar que la tasa de embarazo acumulada es diferente para mujeres que presentaban aborto de repetición de las que presentaban infertilidad

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO
Dos factores afectan significativamente la tasa de concepción tras adhesiolisis histeroscópica: el patrón menstrual tras el tratamiento y la reformación de adherencias


CONCLUSIÓN
En este estudio se analizan los resultados reproductivos de la adhesiolisis histeroscópica en mujeres con síndrome de Asherman que presentan infertilidad o aborto de repetición. La tasa general de embarazo tras tratamiento fue de 45,9%. Las mujeres con reglas normales tras la cirugía y las mujeres con cavidad normal en la second-look tenían mas posibilidades de concebir que aquellas que continuaban con hipo o amenorrea o que desarrollaban recurrencia de las adherencias

Ablación endometrial

del Articulo Endometrial Ablation- A review of second generation techniques
Reviews in ginecological practice 5 (2005) 166-171

Mas informacion en http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm

La menorragia se define como sangrado menstrual de 80 ml o más por ciclo, esto se conoce como menorragia objetiva y es la definición "gold standart". Se estima que 1 de cada 20 mujeres en Reino Uunido entre 30 y 49 años consultan a su medico cada año acerca de este problema.
En la practica la medida objetiva de la perdida hematica raramente se utiliza, asi el diagnostico se hace en base a la percepcion subjetiva de la regla por parte de cada mujer. Esto puede variar por la percepcion personal de que es lo normal y por la tolerancia a los sintomas menstruales.
El sangrado menstrual abundante puede tener efectos adversos en la calidad de vida, niveles altos de ansiedad, depresion y problemas sexuales se encuentran en mujeres con menorragia. Es importante cuando se consideran las opciones de tratamiento colaborar activamente con la mujer. La primera linea de tratamiento es el tratamiento medico que no es universalmente efectivo y puede tener efectos secundarios inaceptables. Cooper et al. demostraron que en las mujeres remitidas a su especialista por sangrado menstrual abundante existin altos niveles de satisfaccion y grandes ventajas en la calidad de vida en aquellas que se sometieron a reseción endometrial inmediata en vez de a terapia médica.
El manejo habitual de estas pacientes ha sido la histerectomia, aunque la técnica de la ablación se remonta años atrás.Un amplio estudio de Garry demostró que las complicaciones variaban entre 11,1 para procedimientos laparoscopicos y un 6.2 por via abdominal. En los 80 se introdujo la primera generación de métodos histeroscópicos para la ablación endometrial, estos incluian ablación endometrial con laser (ELA), resección transcervical del endometrio (TCRE) y ablación endometrial con bola (REA). La idea de estas técnicas era sustituir la histerectomia con abordajes rápidos, seguros y minimamente invasivos.
Esos nuevos métodos han sido rigurosamente estudiados con estudios randomizados comparandolos tanto con tratamientos médicos como con la histerectomia, desgraciadamente esas técnicas de primera generación son son dificiles de realizar y solo una minoria de ginecologos estan capacitados para ofertarlas. La busqueda de una técnica no tan dependiente del cirujano y que no precise de niveles histeroscopicos avanzados ha dado lugar a las nuevas técnicas de ablación endometrial.

METODOS DE ABLACION ENDOMETRIAL
Las técnicas de segunda generación habitualmente utilizan aplicacion de calor sobre el tejido como método de ablación. Son técnicas ciegas que no utilizan visión histeroscopica con execpcion del hidrotherm ablator. Estas evitan el riesgo aociado a los medios de distensión. Algunas técnicas pueden realizarse bajo anestesia local. Las mujeres no deben tener deseo de mantener la fertilidad. El tamaño uterino debe ser menor de 12 semanas. La posibiliad de realizar la técnica si existe patologia intracavitaria como miomas varia segun la técnica.

CRIOABLACION
Es una técnica inusual ya que utiliza la congelacion en vez del calentamiento para causar destrucción endometrial. Descrita por primera vez en 1964. Se han desarrollado varios dispositivos, el disponible actualmente se llama Her Option, consiste en un crioterminal de 4.5 mm perfundido con nitrogeno liquido. La ablacion se realiza ecoguiada por via abdominal. Se instilan 3 a 5 ml de salino intrauterino, el tiempo de tratamiento es aprox 10 minutos. Her Option ha sido evaluado en un estudio randomizado multicentrico en comparacion con la ablación con bola, estudio con 272 mujeres y con utilizacion previa de analogos GnRH para afinamiento endometrial. El grado de satisfaccion fue de 77.3 % para crioablación y del 83.8% para ablación con bola a los 12 meses. La puntuación de disminución del sangrado fue 85% para crioablación y 89% para ablación con bola. Las tasas de amenorrea 28% para Her Option y 56% para ablación con bola a los 12 meses. Este método parece adecuado para realizarse con anestesia local.

TERMOABLACION CON LIQUIDO (Free Fluid Thermal Ablation)
Hydrothermablator destruye el endometrio instilando suero salino calentado bajo visualización histeroscopica directa. No se necesita manipulación del dispositivo. El salino se calienta externamente a 90 ºC antes de ser instilado por el histeroscopio. El dispositivo tiene 8 mm de diametro y el tratamiento lleva 8 minutos. Parece adecuado para cavidades irregulares y se ha utilizado con anestesia local. En un metaanálisis del Hydrothermablator comparado con ablación con bola, el exito en la intervencion, la tasa de amenorrea y la necesidad de cirugía posterior no ofrecia diferencias significativas entre los ds grupos. Las mujeres del grupo del Hydrothermablator fueron mas propensas a sufrir nauseas y vómitos tras la cirugía asi como dolor abdominal, por otro lado fueron menos propensas a sufrir hematometra tras la cirugía
El NICE (National Institute for Clinical Excellence) avala el uso de este procedimiento en Reino Unido basado en la evidencia actual. Hay riesgo potencial de quemaduras perineales severas estimado en un 0.74%

ABLACION RADIOFRECUENCIA (Impedanced Controlled Bipolar Radiofrecuency)
La ablacion utilizando radiofrecuencia se uso por primera vez en 1990. Actualmente el novasure es el dispositivo comercializado. Para el procedimineto se dilata el cervix hasta 8 mm, una canula que contiene un electrodo bipolar se introduce a traves del cervix, se retrae la canula lo que permite salir al electrodo que se adapta a la cavidad uterina, se realiza aspiracion a traves del dispositivo para mantener un buen contacto con el endometrio y la radiofrecuencia se libera a traves del electrodo durante aproximadamente 90 seg. Es un dispositivo poco util para cavidades irregulares. Técnica segura y bien tolerada con tasas de amenorrea de entre 36 y 43% a los 12 meses y tasas de satisfaccion de las pacientes de 90-92% al año. Un estudio compara el dolor intra y postquirurgico entre Novasure y Thermachoice, el Novasure parece asociado a menor dolor en ambas circustancias.

LASER
Ellit se desarrollo en 1995 como un metodo no histeroscopico de ablacion endometrial. UN difusor de luz se introduce en la cavidad uterina. Los 3 canales de luz paralelos se difunden en forma de mariposa dentro de la cavidad uterina. Entonces el laser se activa durante 7 minutos. Ellit no requiere contacto directo con la pared uterina por lo que puede acceder a zonas dificultosas como los cuernos uterinos o zonas irregulares. Ellit ha sido comparado con la reseccion transcervical con asa (TCRE) con 58 pacientes en cada grupo. La tasa de amenorrea con Ellit fue de 56% a los 12 meses y del 23% en el grupo TCRE, el grado de satisfaccion del 94.5% a los 12 meses y del 91% para TCRE

ABLACION CON MICROONDAS (Microwave endometrial Ablation)
Un generador de microondas aporta esta energia a un terminal de 8 mm de diametro. El patron de calentamiento es hemisferico y la monitorizacion de la temperatura en la punta permite el control de la profundidad de tejido destruido. Tras la dilatacion cervical se aplica el dispositivo en el fondo, el tratamiento se completa recorriendo la cavidad de lado a lado. La temperatura de tratamiento se establece entre 70 y 80º. Puede ser realizado bajo anestesia local. No se requiere preparacion endometrial con analogos previa a MEA siendo el tratamiento efectivo en fase postmenstrual. En un estudio de reciente publicacion de 5 años comparando MEA con TCRE se demostro que las mujeres sometidas a MEA estaban mas satisfechas con el tratamietno 86% contra 74%. En ambos grupos tanto el sangrado como el dolor se redujeron significativamente con tasas de amenorrea de 65 y 69% respectivamente. La tasa de histerectomia despues de 5 años fue de 16% en MEA y 25% en TCRE.

ABLACION FOTODINAMICA (Photodinamic Endometrial Ablation)
Esta tecnica requiere la instilacion de un producto quimico fotosensible en la cavidad uterina, un laser transmitido a traves de un terminal insertado en la cavidad se utiliza para activar esta sustancia fotosensible lo que destruye el endometrio. Hasta la fecha hay pocos estudios con este dispositivo y esta planteado como procedimiento experimental

ABLACION CON BALON TERMAL (Thermal Ballon Endometrial Ablation)
Estos dispositivos se introdujeron en 1994. Consiste en un balon de silicona adosado a un cateter. El balon se rellena con liquido adaptandose a la cavidad y el liquido calentado hasta la temperatura de tratamiento. Los dos dispositivos mas utilizados son el Thermachoice y el Cavaterm. La supuesta ventaja del Cavaterm es que el balon se ajusta a diferentes tamaños de cavidad uterina, aunque el tiempo de tratamietno es mayor, 15 minutos frente a 8 del Thermachoice. Ambos pueden realizarse con anestesa local. El cavatherm se ha comparado con TCRE mientras que el Thermachoice solo se ha comparado con ablacion con bola. En un metaanalisis de balon termal contra ablacion con bola no habia diferencias significativas en tasa de complicaciones, Reincorporacion al trabajo, Mejoria en dismenorrea o sangrado menstrual. La satisfaccion a los 5 años fue menor en el grupo de balon termal. La tasa de histerectomia fue del 24% para ablacion con balon termal

COSTE EFECTIVIDAD
Una revision sistematica reciente compara la efectividad de las tecnicas de ablacion endometrial (MEA y Balon Termal). Garside ha realizado un analisis de coste/utilidad, siendo ambas mas baratas que la histerectomia, tanto MEA como TBA cuestan menos y dan mejor calidad de vida que las tecnicas de primera generacion. Apenas existen diferencias entre MEA y TBA.

CONCLUSION
Entre 1999 y 2000 se realizaron 26.000 histerectomias y 16.000 ablaciones endometriales en Reino Unido. Los datos con dispositivos de segunda generacion aumentan rapidamente. No hay dudas de que no todas las pacientes con sangrado uterino disfuncional querrian o seran candidatas para ablacion endometrial. Lo que si esta claro es que las mujeres deben recibir consejo adecuado sobre los tratamientos medicos, tecnicas de ablacion e histerectomia.

Comparar datos de diferentes estudios es claramente dificultoso. Muchos estudios se han realizado con el objetivo de promocionar un dispositivo. Los dispositivos de segunda generacion mas rigurosamente estudiados son MEA y Thermachoice. El NICE considerando los datos disponibles ha objetivado que las dos tecnicas son tan efectivas como las de primera generacion en reducir el patron de sangrado menstrual. No hay evidencia suficiente para diferenciar entre MEA y Thermachoice en cuanto a efectividad total. Ambas tecnicas se han utilizado bajo anestesia local.

Polipos endometriales y embarazo en infertiles

del articulo Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients

Fertility and Sterility Article in press, Corrected Proof, Available online 24 September 2007

Mas informacion sobre polipos en

http://www.histeroscopia.es/Polipo.htm

Los pólipos endometriales son una entidad clínica comun que puede causar infetilidad. La ecografia puede detectar las anomalias endometriales y diagnosticar los pólipos. Se ha reportado presencia de pólipos entre un 15 a 24% de mujeres infértiles. Más aun, las tasas de embarazo aumentan del 23% al 65% tras la polipectomía. El carcinoma a veces se encuentra en pólipos endometriales. En vista de los datos anteriores, parece lógico plantear la histeroscopia como parte de la evaluación de las pacientes infertiles cuando se sospeche pólipo por ecografía.

Hasta donde conocemos este es el primer estudio que describe la localización de los pólipos y las tasas de embarazo tras cirugía. Además este articulo reporta la frecuencia de hiperplasia endometrial en pacientes con pólipos endometriales.

MATERIAL Y METODOS

Desde junio del 2005 hasta junio del 2006, se realizaron histeroscopias diagnósticas ambulatorias en el Reproductive Center of Denentoshi (Kanayama, Japan) a 230 mujeres infértiles en las que se sospechaba pólipo endometrial por eco. Todas las pacientes habian sido sometidas a un estudio basico de fertilidad que incluia HSG (histerosalpingografia) y tets sanguineo. Las causas de infertilidad eran disfunción de fase lutea (progesterona a mitad de fase menor de 10 ng/ml), factor masculino y etiologia desconocida.

Los datos recabados de las pacientes incluian edad, valores de estrogenos y progesterona a mitad de fase lutea, grosor endometrial y tamaño del polipo por eco. La cavidad endometrial se dividio en 5 zonas: ostium tubaricos, cara anterior, cara posterior, cara lateral y multiple. Múltiple se definió como la presencia de 3 ó más pólipos en más de dos localizaciones. Todas las cirugias se realizaron por el mismo cirujano.

Todas las pacientes recibieron anestesia general y los pólipos fueron extraidos con pinzas o mediante legrado, se realizo una segunda histeroscopia para detectar si pudiese haber quedado algun pólipo remanente. El diagnóstico se realizo por estudio histológico y se realizó seguimiento durante 6 meses. El tratamiento tanto pre como postquirurgico incluia inducción de la ovulación, inseminación artificial y soporte de la fase lutea. Todas las pacientes recibieron identico tratamiento. El embarazo se comprueba por aumento de la HCG asi como por la presencia de saco gestacional por eco.

RESULTADOS

La edad de las pacientes fue de 35 mas/menos 2.9 años, con duracion de infertilidad de 3.65 mas/menos 2.6 años.

El grosor endometrial hallado fue de 12.1 mas/menos 3.1 y el tamaño medio de los polipos de 9.4 mas/menos 2.5 milimetros por eco. La tasa de embarazo fue de 31.7% y la media de tiempo desde cirugia hasta embarazo de 4.5 mas/menos 2.8 meses. Se hallo hiperplasia endometrial benigna en 6.9% de las pacientes.

La localización de los pólipos fue como sigue: ostium tubaricos 8.3%, pared anterior 15.2%, pared posterior 31.7%, pared lateral 9.1% y múltiple 35.7%. En casos de pólipo unico el 50% se localizaban en cara posterior. No se hallo diferencia en cuanto al tamaño del pólipo en nninguna de las 5 localizaciones. Las tasas de embarazo tras polipectomia segun localizacion fueron ostium 57.1%, , pared anterior 14.8%, pared posterior 28.5%, pared lateral 18.8% y múltiple 40,3%. Excluyendo los pólipos múltiples, las tasas de embarazo para polipos del area del ostium , son significativamente mayores que para otras localizaciones.

DISCUSION

La presencia de pólipos endometriales no supone un riesgo para la salud y generalmente se encuentran al realizar revisiones de rutina. De cualquier forma lo pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad. Se ha descrito que la tasa de detección de pólipo es alta con eco transvaginal, utilizando esta prueba como inicial para seleccionar a las pacientes que se someteran a histeroscopia. Recientemente se ha utilizado la sonografia tridimensional. Un articulo reciente demuestra que una alta proporción de pólipos expresan aromatasa, tambien se ha descrito que las pacientes con endometriosis tienen una alta frecuencia de polipos endometriales. Perez-Medina et al. describieron que la realización de polipectomia histeroscopica previa a inseminación es un procedimiento altamente efectivo.

Se ha revisado el tamaño del pólipo en relacion con las tasas de embarazo. Los polipos endometriales pequeños (menor 2 cm) no disminuyen las tasas de embarazo, de cualquier forma si se ha observado un aumento en las tasas de aborto. Isikoglu observo que los pólipos endometriales menores de 1,5 cm no afectan a los resultados de la FIV-ICSI. De cualquier manera hay una diferencia estadisticamente significativa entre mujeres qe se sometieron a polipectomia histeroscopica previa a FIV y las que no.

Entre las pacientes con pólipos endometriales, se halló hiperplasia endometrial en el 11,9% y otro estudio hallo carcinoma endometrial en el 3.9% de las pacientes menopausicas con polipo endometrial. Todos nuestros casos de hiperplasia endometrial presentaba polipos multiples.

Hasta donde sabemos, solo Shokeir et al. Tienen un articulo acerca de la localización de los pólipos. En este articulo la mayoria de los polipos se hallaban en el area del ostium. Hasta donde sabemos no hay articulos que correlaciones la localizacion y la tasa de embarazo.

Podemos sopechar que los polipos en le area del ostium pueden dificultar el paso del esperma o de los embriones, lo que puede hacer posible que disminuya la fertilidad en estos casos, mas como efecto fisico que como alteracion funcional. El tamaño del pólipo carece relativamente de importancia cuando lo comparamos con la localización, asi cuando los pólipos se localizan cerca de los ostium, es prudente quitarlos. La histeroscopia es un procedimiento util que puede usarse de rutina en la evaluacion de la paciente infertil cuando se sospecha un polipo endometrial

Indicaciones Cirugia Utero Septo

Del articulo Septums and Synechiae: approaches to surgical correction
Clinical Obstetrics and Gynecology vol 49 numero 4 767-788 2006

Visualiza video de intervencion en
http://www.histeroscopia.es/Metroplastia.htm

El septo uterino es la malformación uterina más frecuente y su importancia deriva de su asociación a malos resultados obstetricos, siendo especialmente importante su asociación con abortos de repetición.

El desarrollo de las técnicas endoscópicas ha permitido una mayor tasa en el diagnóstico de esta patología asi como una corrección quirurgica más segura y eficiente.

Aun hay dudas sobre el verdadero impacto de esta malformación sobre la reproducción y si bien esta claro que esta relación existe, la patogenesis de la infertilidad, el aborto de repetición y el parto prematuro aun no esta bien establecida

Existe unanimidad sobre el tratamiento correcto, siendo la metroplastia histeroscopica el tratamiento de eleccion. Aun hay contrversias sobre la indicación de la cirugía, punto sobre el que vamos a desarrollar esta entrada.


INDICACIONES DE CIRUGIA DEL UTERO SEPTO

Hay consenso sobre la necesidad de corregir un utero septo cundo la historia obstetrica de la paciente incluye abortos de repeticion y/o parto prematuro, sin embargo aun hay controversias sobre la indicación de realizar una metroplastia en pacientes infertiles o con hallazgo accidental de la malformacion.

Algunos autores sugieren que la metroplastia nunca debe ser realizada en pacientes en las que no existen abortos de repeticion debido a que en pacientes en que no se han someido a corrección quirúrgica y sin historia de abortos previos, la tasa de recien nacido vivo es del 50 al 72%. El hallazgo frecuente de utero septo en pacientes con historia obstetrica completamente normal parece avalar este manejo no quirurgico en estas pacientes.

Sin embargo las pacientes con utero septo tienen una tasa relativamente alta de aborto espontaneo (21-27%) y parto prematuro(12-33%). Inluso se ha documentado alta tasa de aborto y parto prematuro cuando se someten a FIV sin correccion quirurgica previa.

Segun las evidencias anteriores parece justificada la consideración de la metroplastia como procedimiento profilactico para evitar las complicaciones asociadas al utero septo tanto en pacientes infertiles como en las que no lo son.



Los datos de que disponemos hasta el momento actual sugieren que la tasa de embarazo en pacientes con utero septo e infertilidad son similares con o sin reseccion del septo, esto significa que la metroplastia histeroscopica no disminuye el potencial reproductivo de las pacientes.

Otros factores a considerar incluyen la edad avanzada, infertilidad desconocida de larga evolucion y la presencia de sintomas asociados como dismenorrea y sangrado uterino anormal, estos dos ultimossintomas parecen ocurrir con más frecuencia en mujeres con utero septo y han sido considerados indicación para la cirugia.


CONCLUSIÓN

La metroplastia histeroscopica es un procedimiento que permite la corrección efectiva de una malformación uterina que puede causar aborto y parto prematuro. Aunque no universalmente aceptado, parece razonable el uso profilactico de este procedimiento en todas las pacientes que deseen una próxima gestacion.