Miomectomia Histeroscopica de mioma fundico

Del Articulo Successful strategy for the hysteroscopic Myomectomy of a submucous Myoma Arising from the uterine fundus

Fertility and Sterility Vol 86, Nº5, November 2006

Nuevo foro sobre histeroscopia y miomas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

La realización de la resección histeroscòpica de los miomas submucosos de fondo es dificultosa. Las razones son que el resectoscopio y su electrodo se mueven solo en dirección lineal y el pedículo de un mioma fúndico sesil es físicamente inaccesible por resectoscopio. El avanzar a través del mioma aumenta el riesgo de perforación uterina ya que la superficie resecada quemada y la visón en dos dimensiones habitualmente afecta a la perspectiva de la distancia del cirujano. Por estos motivos es necesario ejercitar el ingenio en la resectoscopia de los miomas fúndicos
CASO CLINICO
Nulípara de 43 años que sufre hipermenorrea durante varios años. El examen ecográfico habla de mioma submucoso con un tamaño de 40 mm y protuia en cavidad desde el fondo uterino. La RMN reveló que el 60% del mioma estaba cubierto por miometrio. Acudió al hospital para tratamiento histeroscópico y se le ofreció un plan de miomectomía histeroscópica con laparoscopia en el mismo acto quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICASe realiza primero la laparoscopia bajo anestesia genera. Se realizó el método de las tres punciones con trocar óptico en punción principal (optiview; Jonson and Jonson; Tokio, Japan) y 2 accesorios de 5 mm (Step; Tyco, Tokio, Japan). Los órganos pélvicos eran normales salvo por un cuerpo uterino aumentado de tamaño pero simétrico.
Tras la extracción de dos dilatadores de laminaria insertados la noche anterior, se introduce el resectoscopio de 9 mm de diámetro en cavidad uterina bajo visión directa. Como medio de distensión se utilizo solución de sorbitol 3% (Baxter) por simple gravedad
Posteriormente se uso un electrodo de asa de 90º con sistema de protección para realizar la exéresis de toda la zona de la cúpula del mioma desde el borde, tras la resección de esa zona se cambia el electrodo por una bola, realizando la vaporización del centro del mioma. La energía se estableció en 100w para corte y 150w para coagulación. Tras allanar la superficie de la zona central del mioma, una solución de PGF2Alfa se inyecto transabdominalmente bajo visión laparoscópica. La contracción uterina que se produce, hace protuir el remanente de mioma en la cavidad, lo que permite realizar la misma técnica de resección desde el borde y posterior vaporización central. La vaporización del tejido se realiza solo sobre la zona visible durante la contracción y la resección del borde se lleva a cabo utilizando electrodo con protector, hasta el punto en el que el borde del mioma casi se confunde con el miometrio adyacente. Tras una cauterización cuidadosa de la zona más profunda del mioma, se cambia el electrodo por un asa de 45º con protector corto, realizando así la exéresis de la ultima zona del mioma del miometrio cóncavo, Tras revisar la hemostasia por laparoscopia e histeroscopia, se da la intervención por terminada. El tiempo total fue 191 minutos y el gasto de fluido aproximado de 1100 ml . Se realizo determinación de natremia que mostró Na 134 meq/mol tras la intervención. La evolución posquirúrgica fue favorable, las molestias de la paciente desaparecieron y la eco transvaginal no ostro tejido miomatoso residual.

DISCUSIÓN
La miomectomía histeroscòpica es el procedimiento habitual para pacientes que sufren menorragias y/o infertilidad debido a miomas submucosos. Con las técnicas actuales se pueden resecar la mayoría de los miomas submucosos por vía histeroscópica, aunque aun hoy en dia, los sesiles fúndicos pueden presentar algunos problemas técnicos para la realización de la miomectomía histeroscópica. Primero es imposible acceder al pediculo de un mioma fúndico con el ángulo adecuado y segundo usando los procedimientos estándar es difícil cavar en el mioma protegiendo el miometrio subyacente. Para resolver esos problemas usamos esta nueva estrategia: la combinación de 3 dispositivos usando 2 tipos de electrodos con protección larga y corta en el extremo, vaporización monopolar y extrusión del mioma remanente producido por la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa.
El método estándar de manejo del asa, consiste en resecar desde una posición distal hasta una proximal. Esto es seguro para miomas localizados en caras laterales, anterior o posterior, en caso de miomas fúndicos, es difícil evitar la ablación de parte del final del fondo uterino, de hecho, el uso del asa estándar acarrea el riesgo de perforación uterina. El uso de electrodos con un protector en el extremo evita la ablación indebida a nivel del fondo uterino.
Como segundo paso, se usa la vaporización para tratar la zona central del mioma. La técnica estándar de morceración es un proceso largo y desagradecido que produce un gran numero d lascas de tejido que dificultan la visión. La vaporización mantiene una visión clara y no interrumpe la miomectomía. Este es un método útil, especialmente para miomas grandes, aunque es difícil establecer donde termina el mioma y donde comienza el miometrio. Cuando la superficie del mioma esta allanada, se administra la inyección de PGF2Alfa
Hay descrita previamente una técnica efectiva para la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa para miomas sesiles. Indman ha utilizado un análogo de PGF2Alfa junto a reseccion histeroscòpica de miomas submucosos. La contracción producida por la PG o su análogo es potente y es capaz de hacer protuir el mioma remanente en la cavidad uterina. Esta técnica se ha mostrado también util para miomas fúndicos y nos permite realizar la mayor parte del proceso en la zona de seguridad de la cavidad uterina.
Tras las contracciones uterinas inducidas por las PGF2Alfa, la cavidad uterina se estrecha durante cierto tiempo. El electrodo con protección y el electrodo para vaporización están preparados para usarse en esa situación. Ninguno de los electrodos causara daño al tejido circundante en ese espacio reducido, existiendo así poco riesgo de perforación uterina inesperada incluso cuando se trabaja con espacio reducido. Este método aumenta la seguridad y puede tener efectos adicionales en disminuir el sangrado y la extracción de fluido de distensión debido a las contracciones uterinas.
La laparoscopia concomitante es otro seguro para prevenir y detectar precozmente la perforación uterina. Aunque es difícil mantener el intestino alejado del fondo uterino a lo largo del procedimiento, nosotros solemos revisar el fondo especialmente durante el ultimo paso. La laparoscopia también es util para la inyección intramural de PGF2Alfa a nivel miometrial.
El intercambio de los distintos tipos de electrodo supone un ligero inconveniente, pero tiene las siguientes ventajas, primero marcar el borde del mioma permite un abordaje seguro para ponerlo a plano y usar posteriormente la vaporización. Segundo, esta técnica permite la toma de muestras para estudio anatomopatológico. Tercero, esta estrategia mantiene el miometrio intacto a nivel fúndico tras la resección.

En conclusión, presentamos una miomectomía histeroscopcopica en un paso exitosa de un mioma fúndico usando una técnica que usa 3 tipos de electrodo y la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa. Esta técnica novel puede suponer una técnica mas segura para la miomectomía histeroscopica del mioma submusoco del fondo uterino

Endometriosis vesical

del libro Atlas of operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Donnez Third edition 2007

Bladder endometriosis pag 85-91

Aunque la endometriosis se encuentra con cierta frecuencia en mujeres en edad reproductiva, la endometriosis vesical es relativamente rara, representando menos del 1% de todos los casos de endometriosis. Se debe prestar especial atención en definir claramente la endometriosis vesical como aquella lesión que afecta a todo el espesor de la pared vesical, de hecho los pequeños implantes y nódulos del fornix vesicouterino no pueden considerarse endometriosis vesical.
Fue descrita por primera vez por JUDD en 1921. En la literatura parecen existir 2 formas distintas: una en mujeres sin historia clínica de cirugía uterina (primaria) mientras que otra se desarrolla tras cesárea (secundaria o iatrogénica)
Nosotros publicamos la mayor serie en 2000, sugiriendo con fuerza que la endometriosis vesical debe ser considerada como consecuencia de metaplasia cervical y no como resultado de la infiltración de endometriosis peritoneal como se proponía anteriormente

PREVALENCIA
La prevalecía de este tipo de lesión se ha incrementado dramáticamente en los últimos años, de hecho entre enero 95 y agosto 2005, 51 mujeres entre 21 y 28 años se sometieron a laparoscopia por endometriosis vesical en nuestro departamento. En esta serie, el 6% de las mujeres habían sido sometidas a cesárea, una tasa mucho menor que la prevalecía publicada previamente que era del 25%. La explicación para esto es probablemente un aumento significativo de nódulos adenomióticos vesicales debido a tóxicos ambientales, como también se ha observado en los nódulos rectovaginales.

SÍNTOMAS
Las mujeres que sufren de endometriosis vesical (nódulos adenomióticos) se presentan con gran variedad de síntomas, el más frecuente es disuria menstrual, cistitis recurrente o polaquiuria, habitualmente limitado al periodo menstrual. En nuestra serie, no se pudieron aislar gérmenes de los cultivos de orina. La dismenorrea y la dispareunia tamben estaban presentes en el 88% de las mujeres. Esto era debido a que los nódulos endometriosicos vesicales habitualmente se asociaban a nódulos rectovaginales, de hecho, la presencia de ambos de manera concomitante se hallo en 33 de las 51 pacientes de nuestra muestra (65%). Solo un 6% mostraron hematuria franca durante la menstruación que se confirmó con análisis microscópico.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico a menudo se puede realizar con el tacto vaginal. De hecho, en nuestra serie, se puede palpar un nódulo en el fórnix anterior vaginal en Todos los casos, y la eco abdominal confirma la presencia de un nódulo heterogéneo hipoecogénico a nivel utero-vesical, mostrando asociación entre el nódulos endometriosico y la pared uterina anterior.
Siempre se realizo cistoscopia como parte de la evaluación preoperatoria. En todas las pacientes salvo en 2 se apreció una masa que protuia en cara posterior vesical, siendo visible a nivel del fundus o del trígono. Se apreciaba un típico nódulo azulado o pardusco, a veces con lesiones papulares. En 2 pacientes la mucosa apareció intacta y el nódulo estaba enteramente localizado en la muscular
La pielografía intravenosa muestra el típico aspecto de un nódulo extravesical en todos los casos, apreciándose como un defecto de replección en la parte superior de la vejiga (incluso en los 2 casos con mucosa intacta). El defecto de llenado vesical es más obvio en la imagen lateral.
La RMN se debe realizar en todas las pacientes. En nuestra serie excluyo la presencia de adenomiosis asociada y reveló claramente la presencia de una masa nodular en el fornix anterior adyacente a la pared uterina. Y que provocaba compresión de la pared vesical posterior. Las características del tejido adenomiótico son claramente visibles en las imágenes T2. La RMN también tiene ventaja sobre la eco en ser capaz de diagnosticar pequeñas lesiones asociadas en el tabique rectovaginal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tras insuflación clásica con Verres, se accede a cavidad abdominal con un trocar de 12 mm umbilical y 3 punciones accesorias de 5 mm en ambas fosas iliacas y suprapúbica. El primer paso es visualizar el útero, el saco de Douglas y el peritoneo en busca de otras lesiones endometriosicas. Si se halla endometriosis peritoneal u ovárica mínima, se vaporiza inmediatamente. En el 65% de los casos s halló nódulo del tabique rectovaginal asociado. En esos casos se resecó el nódulo rectovaginal y se vaporizaron los implantes peritoneales.
El segundo paso fue visualizar el Fornix vesico-uterino para confirmar la presencia de nódulo adenomiosico vesical forzando una retroflexión uterina con el movilizador. Unas pinzas de agarre se introducen por uno de los puertos accesorios para exponer la lesion correctamente para su disección. Ambos ligamentos redondos fueron seccionados medialmente de manera sistemática, esto es un gesto laparoscopio importante en la técnica que describimos, en la que los redondos se coagulan y se seccionan. Las lesiones nodulares profundas que afectan a la muscular vesical requieren la escisión del tejido nodular partiendo de la cara abnterior uterina. La atención se dirige primeramente a la liberación completa de la cara anterior uterina en la zona de infiltración del nódulo hasta que se rechaza todo el tejido vesical.
Esto puede ser realizado liberando la zona de infiltración con láser CO2 o utilizando coagulación y tijeras mientras que el útero se fuerza en retroflexión y se tracciona de la vejiga hacia arriba, entonces se abre el peritoneo que cubre la vejiga, haciendose visible el plano de disección entre el tejido fibrotico nodular y la muscular vesical, llevando a cabo con facilidad la resección del nódulo, tratando de mantenerse lo más alejado posible de la inserción de los uréteres.
Al final, la muscular se cierra con puntos vicryl 2-0, variando la técnica según el tamaño del defecto en la muscular. Se puede realizar con puntos sueltos o sutura continua. Finalmente, se inyecta una dilución de azul de metileno diluida para asegurar la estanqueidad de las suturas.
En algunos casos realizamos cistoscopia de control para examinar el cierre del defecto vesical. En todos los casos se realizó cistografia retrógrada a los 10 dias del postoperatorio para confirmar recuperación completade la pared vesical y para excluir cualquier escape de liquido. Las pacientes permanecieron con sondaje vesical durante 10 dias. En nuestra serie no hallamos complicaciones como fistulas vesicales.

HISTOLOGÍA
Se obtuvieron cortes del nódulo que se tiñeron con hematoxilina-eosina o se analizaron para evaluar los receptores esteroideos (estrógeno y progesterona). Al microscopio, la lesión se caracterizaba por la presencia de glándulas con epitelios activos de tipo endometrial. No se apreciaron cambios secretores, incluso cuando a la paciente se le había administrado terapia de progesterona o durante la fase lutea. Más del 90% de la lesión corresponde a hiperplasia del músculo liso. El nódulo vesical se hallaba en todo el espesor del la pared. Con las secciones seriadas, fuimos capaces de demostrar que las glándulas endometriales no estaban conectadas a la serosa peritoneal, aunque estaban casi subperitoneales, lo que prueba que la endometriosis vesical no es consecuencia de endometriosis vesical que infiltra en profundidad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Varios autores han descrito dos tipos diferentes de endometriosis vesical, la primera sucede en mujeres que no se han sometido a ninguna cirugía uterina (primaria) y la segunda tras realización de cesárea (iatrogenica o secundaria)
Knonickx y Martín sugirieron que la endometriosis extrapertoneal deriva de la peritoneal. En opinión de Vercellini, las lesiones peritoneales son capaces de penetrar en peritoneo y desarrollar una endometriosis infiltrante. Si fuera este el caso, habriamos encontrado afectación peritoneal en todos los casos. En nuestra serie el 35% de las pacientes no tenian nódulos endometriosicos asociados, mientras que el 65% tenian nódulos del tabique rectovaginal, que nosotros describimos como entidad distinta. De hecho, el nódulo del septo rectovaginal fue descrito, como el adenomioma, , como un agregado de músculo liso y glandulas endometriales. Previamente hemos sugerido que el nódulo rectovaginal puede ser consecuencia de una metaplasia de los remanentes mullerianos. El aspecto del nódulo vesical es exactamente el mismo que el del tabique rectovaginal cuando se miran al microscopio.
Esta asociación frecuente, así como la similitud hallada en los hallazgos histológicos en nuestro estudio, nos lleva a sugerir con fuerza que la endometriosis vesical es la adenomiosis vesical, siendo consecuencia de la metaplasia de los remanentes mullerianos que pueden hallarse tanto en el tabique rectovaginal como en el septo vesicouterino, o como consecuencia de la metaplasia del espacio retroperitoneal, originándose entonces desde el cerviz. De hecho observamos sistemáticamente una adhesión estrecha entre el cerviz y el nódulo y la ausencia de un real plano de clivaje.
Una de las hipótesis avanzada por Fedele afirma que la endometriosis del detrusor puede resultar de la extensión de lesiones adenomiosicas de la pared anterior uterina hacia la vejiga, esta teoria no esta avalada por nuestro estudio. De hecho, aunque el nódulo adenomiosico vesical fue visto sistemáticamente adherido a la pared anterior uterina o al cerviz, no se han hallado nódulos en la pared anterior uterina. Esos datos, observados durante la cirugía, se corroboraron por la ausencia de adenomiosis uterina en la eco y en la RMN cuando estaban disponibles
En cuanto al tratamiento, aunque la terapia medica se ha mostrado efectiva en mejorar los síntomas, la rápida recurrencia de los síntomas irritativos urinarios tras el cese del tratamiento, indican que la cirugía es necesaria. En la literatura, la cistectomia parcial (o resección segmentaria vesical) ha sido considerado el tratamiento de elección. El éxito del tratamiento depende de la exeresis quirúrgica profunda y radical del nodulo.En conclusión, la llamada endometriosis vesical primaria debe ser considerada como enfermedad adenomitica retroperitoneal, que es consecuencia de metaplasia de la muscular vesical y puede ser resecada utilizando un abordaje laparoscópico

Sindrome de Asherman

del articulo Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s
syndrome
Fertility and Sterility in press 2007

http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm

El síndrome de Asherman ha sido descrito y estudiado desde hace mas de 1 siglo. Esta enfermedad ocurre principalmente como consecuencia de un trauma sobre la cavidad endometrial gestante o no, y las pacientes habitualmente presentan hipo o amenorrea, infertilidad y abortos de repetición. Múltiples estudios han reportado los resultados reproductivos tras el tratamiento del síndrome de Asherman, pero muy pocos han analizado estos resultados acorde a distintos tipos de presentación, la severidad de las adherencias, el patrón menstrual tras la cirugía y si las adherencias recurren o no tras la cirugía. Este estudio retrospectivo analiza los resultados de la adhesiolisis histeroscòpica en 85 mujeres con síndrome de Asherman que tenían historia de infertilidad o abortos de repetición. Se analizaron los posible factores que afectaban a los resultados reproductivos, el patrón menstrual antes y tras la cirugía, la severidad de la enfermedad y la recurrencia de las adherencias. También se evaluó el tiempo entre tratamiento y concepción. MATERIAL Y METODOS Estudio realizado en el Fuxing Hospital en Beijing Hospital entre enero 98 a junio 05 sobre un total de 122 con Asherman que presentaron historia de infertilidad o aborto de repetición Antes del tratamiento todas las pacientes se sometieron a estudio preoperatorio, ecografía, control de temperatura, histerosalpingografía y análisis de semen a la pareja. Analítica hormonal con eje gonadal al 5º día del ciclo. Cualquier paciente con otra causa de esterilidad como análisis de semen anormal, fallo ovárico (FSH mayor 40 U/l) o stop bilateral de ambas trompas , fueron excluidas. También se descartaron 9 casos de TBC endometrial diagnosticados por histología. Había 36 casos en los que no se pudo confirmar la permeabilidad tubárica previa a la histeroscopia, en esas pacientes se realizo laparoscopia al tiempo de la adhesiolisis. De esas, 32 tenían permeabilidad tubárica y 4 stop bilateral que fueron excluidas. En total se incluyeron en el estudio 85 mujeres.

CLASIFICACION

Todos los casos fueron diagnosticados por histeroscopia y clasificados acorde a la clasificación de la ESGE

PROCEDIMIENTO
Las adherencias fueron removidas histeroscópicamente con la misma técnica usando electrodo o asa bajo visión directa. La energía de corte y coagulación se estableció a 80w y 60w respectivamente. Como medio de distensión se uso glucosa al 5% o manitol. En caso de adherencias en el canal cervical, se usaron dilatadores de Hegar para explorar y dilatar el canal cervical de manera ecoguiada. Posteriormente se realizo la lisis de las adherencias. En la mayoría de los casos, se incidió primero la adherencia central, actuando posteriormente sobre las laterales. La ecografía abdominal guiaba a la histeroscopia en la cavidad uterina, especialmente cuando las adherencias obliteraban la cavidad.
Al final del procedimiento un DIU-T se insertaba en la cavidad y se iniciaba tratamiento hormonal con estradiol valerato 4 mg/dia durante 22 días añadiendo acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia en los últimos 10 días. A los 3 meses se realizaba histeroscopia diagnostica en fase proliferativa inicial a aquellas pacientes que menstruaban. En las 11 pacientes que permanecían en amenorrea se volvió a realizar histeroscopia diagnostica. Si ocurría nueva formación de adherencias se realizaba una nueva adhesiolisis y un nuevo DIU se insertaba en la cavidad reiniciando el tratamiento hormonal. En caso de ausencia de adherencias en la histeroscopia second-look , el proceso se daba por terminado. Posteriormente se controlaban el patrón menstrual, el tiempo hasta concebir y los resultados reproductivos.

RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES
La edad de las pacientes variaba entre 22 y 43 años (31.1 de media). De ellas 6 (7,1%) tenían historia de legrado puerperal, 13 (15,3%) de legrados por aborto, 36 (42,4%) interrupción del embarazo, 5 (5,9%) legrado ginecológico, 4 (4,7%) cirugía histeroscópica, 1 (1,2%) resección de septo abdominal y las 20 restante (323,5%) no tenían explicación clara para la ocurrencia de adherencias.
Entre las 85 mujeres, 72 tenían historia de infertilidad con más de un año, incluyendo infertilidad primaria en 14 casos y secundaria en 58. 13 tenian aborto recurrente. 62 de ellas tenían poca cantidad de regla con amenorrea en 33 e hipomenorrea en 29, de estas 62 mujeres, 15 tenían dolor pélvico cíclico.
La duración del seguimiento vario entre 1 y 8 años, con media en 3,9. Se realizaron un total de 109 adhesiolisis en las 85 pacientes. 64 tuvieron solo un procedimiento, 19 tuvieron 2 y 2 mujeres más de dos intervenciones. Las complicaciones quirúrgicas incluyeron una perforación uterina (0.9%) y falsa via en 3 (2,8%), todas se reconocieron durante la intervención y no requirieron tratamiento especifico. 61 de las pacientes tuvieron second-look histeroscópica a los 3 meses tras la cirugía, entre ellas 22 tuvieron tercera y cuarta histeroscopia de control

PATRON MENSTRUAL TRAS CIRUGÍA
Tras la cirugía histeroscòpica, 11 quedaron amenorreicas, 23 hipomenorreicas y 51 experimentaron menstruaciones normales. Las anormalidades menstruales mejoraron en 46 pacientes (74,2%), paradójicamente, en 4 casos se apreció una disminución de la cantidad de regla tras la cirugía.
La proporción de mujeres con amenorrea, hipomenorrea y periodos normales antes y después de la cirugía fue de 33/29/23 y 11/23/51 respectivamente. En cuanto a la relación entre la tasa de embarazo y el patrón menstrual, se observó que no había asociación significativa con el patrón menstrual previo a la adhesiolisis, pero sin con el patrón tras la cirugía, así en las mujeres con amenorrea tras tratamiento, la tasa de embarazo fue significativamente menor que en aquellas que continuaban teniendo regla (18,2% frente a 50%)

HISTEROSCOPIA SECOND-LOOK
En la histeroscopia second-look no se aprecio que se reprodujeran las adherencias en aquellas que las tenían leves previa a la cirugía. Las tasas de reformación en aquellas con adherencias moderadas o severas fueron 16,7% y 41,9% respectivamente. El análisis de los resultados mostró que la tasa de gestación en mujeres con reaparición de adherencias en la second-look fue significativamente menor que en aquellas con cavidad normal (11,8% frente a 59,1%).

EMBARAZO Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
Entre las 85 mujeres m, 39 (45,9%) quedaron embarazadas. Ninguna de las mujeres entre 40 y 43 años a la edad de la cirugía quedaron embarazadas tras la misma. De los 39 embarazos, 25 (64.1%) tuvieron niño vivo, 8 (20,5%) tuvieron aborto espontáneo y a 5 (12,8%9 se les perdió durante el seguimiento. Un embarazo terminó en aborto voluntario a las 7 semanas por deseo materno. Entre las 25 mujeres con niño vivo, 5 tuvieron placenta anormal. Dos mujeres que tenían adherencias severas en la primera histeroscopia, tuvieron histerectomía obstétrica debido a placenta acreta y hemorragia incontrolable. 3 mujeres con adherencias moderadas en la primera histeroscopia, requirieron extracción manual de la placenta. No hubo evidencia de DIR en este estudio. Entre las mujeres con historia de infertilidad (72) hubo 31 embarazos (43,1%). Entre las mujeres con aborto de repetición (13) hubo 8 embarazos (61,5%). El 87% de los embarazos ocurrieron en los primeros 2 años tras la cirugía.

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO.
1) Patrón menstrual previo a cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal antes de la cirugía fueron 39,4%, 48,3% y 52,2% respectivamente
2) Patrón menstrual tras cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal tras cirugía fueron 18,2%, 34,8% y 56,9& respectivamente
3) Severidad de las adherencias antes de la cirugía: la tasa de embarazo en mujeres con adherencias leves, moderadas y severas antes de la cirugía fueron 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente
4) Reformación de adherencias: entre los 17 casos en los que se vio reaparición de adherencias en la histeroscopia second-llok, solo hubo 2 embarazos (11,8%). Entre las 44 mujeres con cavidad normal en la histeroscopia second-look, hubo 26 (59,1%)

DISCUSIÓN
CLASIFICACION Y SELECCIÓN DE CASOS
En este estudio se analizaban los resultados de 25 adhesiolisis histeroscópicas por Sdme de Asherman. Aunque hay otras series en la literatura, es difícil comparar directamente los resultados por varios factores. Primero, la clasificación de la severidad de las adherencias no es uniforme, incluso cuando se reconoce que los resultados del tratamiento dependen de la severidad de la enfermedad. Segundo, muy pocos autores presentan los resultados del tratamiento relacionado con el síntoma de presentación, algunas mujeres presentan hipo o amenorrea, otras infertilidad y otras aborto de repetición, es posible que el síntoma de presentación pueda afectar a los resultados. Tercero, en cuanto a los resultados reproductivos, muchos artículos los presentan simplemente como tasa de embarazo, sin referencia a la duración del seguimiento ni a la tasa de embarazo acumulada.
En el presente estudio primero se ha clasificado la severidad del síndrome siguiendo la clasificación de la ESGE versión 1995. Segundo se han estudiado los resultados reproductivos solo de las mujeres que tenían fallo reproductivo, bien infertilidad, bien aborto de repetición. No se han incluido mujeres que simplemente presentaban hipo o amenorrea, ya que los deseos reproductivos en este grupo difieren de aquellos que han experimentado infertilidad o abortos de repetición. Por ultimo en el estudio de mujeres con infertilidad, hemos excluido a las parejas con otros factores adicionales de infertilidad ya que indudablemente pueden afectar a los resultados

PATRON MENSTRUAL Y TASA DE CONCEPCIÓN
Se ha reportado que la vuelta de la menstruación tras tratamiento histeroscópico varia entre 52,4% al 88,2%. En este estudio fue de 74,2%. Además hallamos que el patrón menstrual antes de la cirugía histeroscòpica no parecía tener relación pronostica en la tasa de concepción. En contraste, el patrón menstrual tras la cirugía parecía tener importancia significativa en el pronostico, con tasa de embarazo del 18,2% en mujeres con amenorrea, 34,8% con hipomenorrea y 56,9% con periodos normales. No son hallazgos sorprendentes ya que es la función endometrial (reflejada en la regla) lo verdaderamente importante en determinar los resultados

REAPARICIÓN DE ADHERENCIAS
Es bien conocido que las adherencias intrauterinas tienen alta tasa de reaparición tras la cirugía (3,1%-23,5%), especialmente en casos severos (20%-62,5%). Se han usado varios métodos para prevenir la reaparición como DIU, foley intracavitario, acido hialuronico y tratamiento hormonal. La inserción de DIU ha sido propugnado por varios autores como un método efectivo para prevenir la formación de adherencias. Farmi describió que la terapia estro-progestagénica incrementaba significativamente el grosor endometrial.
La mayoría de estudios utilizan la HSG para comprobar la cavidad tras la cirugía, método que no es muy efectivo para detectar las adherencias intrauterinas. Se ha reportado que la sensibilidad de la HSG en detectar adherencias intrauterinas varia entre 75 y 79%, mientras que el valor predictivo positivo es tan bajo como un 43%. En este estudio se uso histeroscopia second-look, que puede confirmar la presencia, extensión y grado de las adherencias así como la calidad del endometrio

ADHERENCIAS PREVIO CIRUGÍA
En el presente estudio, se observo que la severidad de las adherencias intrauterinas previa a la adhesiolisis no parece afectar la tasa de concepción tras la cirugía. La tasa de embarazo en mujeres con adherencias leve, moderada y severa fua 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente

EMPEORAMIENTO TRAS CIRUGÍA
Es conocido que la adhesiolisis histeroscópica mejora los resultados clínicos, pero no siempre es así, se aprecia que en una pequeña proporción de casos, alrededor del 5%, el flujo menstrual disminuye tras la cirugía. Es importante destacar que aunque el 86,9% tienen mejoría en la histero de second-look, el 11,5% tienen hallazgos similares y un 1,6% presentan perores resultados.

RESULTADOS OBSTETRICOS
En esta serie, la tasa d embarazo tras histeroscopia quirúrgica fue de 45,9% y la tasa de RN vivo fue de 64,1% (similar a otras serie descritas). Hay también una alta tasa de aborto 20,5%. También es interesante destacar que la tasa de parto pretérmino fue de 17,9%, mientras que en la literatura hallamos tasas entre 25 a 50%. Esas tasas sugieren que los embarazos tras adhesiolisis por Sdme de Asherman deberían ser considerados de alto riesgo para parto prematuro.

INTERVALO EMBARAZO
En el análisis de tasa de embarazo acumulado entre second-look y embarazo, 23 embarazos ocurrieron en el año posterior al tratamiento y 34 en los 2 posteriores. Es interesante remarcar que la tasa de embarazo acumulada es diferente para mujeres que presentaban aborto de repetición de las que presentaban infertilidad

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO
Dos factores afectan significativamente la tasa de concepción tras adhesiolisis histeroscópica: el patrón menstrual tras el tratamiento y la reformación de adherencias


CONCLUSIÓN
En este estudio se analizan los resultados reproductivos de la adhesiolisis histeroscópica en mujeres con síndrome de Asherman que presentan infertilidad o aborto de repetición. La tasa general de embarazo tras tratamiento fue de 45,9%. Las mujeres con reglas normales tras la cirugía y las mujeres con cavidad normal en la second-look tenían mas posibilidades de concebir que aquellas que continuaban con hipo o amenorrea o que desarrollaban recurrencia de las adherencias

Preparacion cervical

del articulo Cervical Priming with misoprostol prior to transcervical procedures

International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, s168-171

La preparación cervical se refiere a la dilatación o el ablandamiento del cervix por medios mecánicos o médicos previa a una intervención. El término se aplica tanto a mujeres embarazadas como a las no embarazadas, pero no incluye la inducción del parto.
Cuando se utiliza previo a un aborto quirúrgico, la preparación cervical resulta en un menor tiempo quirúrgico, menor pérdida sanguínea y dilatación mecánica más fácil, también puede reducir la incidencia de complicaciones durante el procedimiento por lo que esta recomendado por varios protocolos.
Se ha demostrado que el misoprostol también es efectivo en la preparación cervical en mujeres no gestantes. La preparación previa a la histeroscopia en mujeres en edad reproductiva da como resultado un aumento en la dilatación cervical y una menor tasa de laceración cervical. Los resultados en peri y postmenopausicas son ambiguos
La preparación cervical es especialmente útil para disminuir el dolor y puede ser utilizado bien asociado o como sustituto de la anestesia local. En un estudio de mujeres que se sometieron a terminación quirúrgica del embarazo, se comparo la preparación del cervix con misoprostol con la preparación con anestesia paracervical, este estudio mostró que las que recibieron misoprostol mostraron significativamente menos dolor en el momento de la dilatación mecánica del cervix.
La preparación también tiene ventajas en los procedimientos realizados bajo anestesia general ya que la anestesia no precisa ser tan profunda. Además es útil en situaciones clínicas dificultosas como en mujeres sometidas a conización previa, miomas múltiples o en abortos por encima de las 9 semanas en nuliparas o de la 12 en multiparas.
El misoprostol tiene varias ventajas sobre otros agentes de preparación cervical como los dilatadores osmóticos, otras prostaglandinas y mifepristone. El mifepristone es un bloqueador de los receptores de progesterona es mas efectivo que el misoprostol para la preparación cervical, pero necesita más intervalo de tiempo entre la ,administración y el inicio del procedimiento (más de 24 horas) además de ser más caro que el misoprostol, además la mifepristona no esta tan fácilmente disponible. Un estudio reciente ha mostrado que el misoprostol era superior a la dinoprostona en la preparación cervical.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Tanto la vía oral como la vaginal para la administración de 400 microgramos de misoprostol es efectiva para la preparación cervical 3 horas antes de un legrado por aspiración. Algunos estudios hablan de que la administración vaginal es mas efectiva que la oral, mientras que otros no hallan diferencias entre las dos vias. Humedecer los comprimidos con agua o con otro medio ácido no parece aumentar la eficacia.En otro estudio, la aplicación sublingual parece ser mas efectiva que la oral. No se hallo diferencia entre la via sublingual y la vaginal, pero se hallaron mas efectos secundarios en el grupo de sublingual. Hay pocos estudios sobre vias de administracion de misoprostol previo a histeroscopia, pero la mayoría usan la via vaginal.

DOSIS
Se evaluaron dosis entre 200 y 800 mcg por via vaginal previo a aborto quirúrgico. La dosis más baja, de 200 mcg, tiene menor eficacia, pero dosis mayores de 400 mcg tienen incremento en los efectos secundarios, por lo que se concluye que 400 mcg es la dosis óptima

INTERVALO
Se ha observado que es necesario esperar 3 horas tras la administración oral o vaginal para conseguir la preparación cervical. Incluso con dosis mayores via oral o vaginal, se recomienda esperar 3 horas. En contraste, los estudios de aplicación sublingual de 400 mcg, muestran que es posible reducir el intervalo de 3 a 2 horas. Hasta la fecha no se han publicado datos de intervalos de tiempo menores a 2 horas.Aumentando el intervalo más allá de las 3 horas o incrementando la dosis por encoima de 40 mcg, no se mejora el efecto sobre el cervix pero si se tienen más efectos secundarios.. Muy pocos estudios han evaluado la preparación cervical previa a histeroscopia en mujeres pre o postmenopausicas, en estas se han usado intervalos largos de 12 horas

INDICACIÓN
Existe alta evidencia de utilidad de la preparación cervical con misoprostol en
-Aborto quirúrgico
-Dilatación y legrado
-Histeroscopia diagnostica
Hasta la fecha no hay estudios publicados acerca de su uso en
-Inserción DIU
-Biopsia endometrial

CONTRAINDICACIONES
-Alergia conocida al misoprostol
-Embarazo viable deseado

PRECAUCIONES
Las mujeres con cesarea anterior y gestación por encima de las 12 semanas deben ser manejadas con cautela

REGIMEN
400 mcg de misoprostol via vaginal o sublingual 3 horas antes del procedimineto. El tratamiento puede ser administrado por la propia mujer. Las pacientes deben se4r advertidas de que el tratamietno puede causar molestias o manchado tras su administracion. Siempre se debe ofrecer tratamietno analgesico. Los AINE no afectan la eficacia del misoprostol para la preparacion cervical.Cuando se usa para el aborto, la expulsion puede ocurrir antes de la realizacion de la cirugia. La posibilidad de expulsion se incrementa con el tiempo desde la administracion hasta la realización del procedmiento.En la administración sublingual, el comprimido debe mantenerse bajo la lengua hasta que se disuelva, durante aproximadametne 20 minutos.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios esperados son sangrado y contracciones uterinas. Otros son raros como diarrea, nausea, vómito, aumento de la temperatura y rash cutaneo. Algunas pacientes comentas un sabor desagradable tras la administracion del misoprostol

La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina

La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina

An Fac Med Lima 2004; 65(4) 245

INTRODUCCIÓN
Se estima que más de 125,000 mujeres fallecen de hemorragia postparto en el mundo anualmente. La hemorragia puerperal en el Perú constituye la principal causa de muerte materna. La hemorragia puerperal se presenta en 1% (460/45,561) del total de partos atendidos en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé.

El manejo tradicional de esta condición incluye el empleo de oxitócicos, tales como el Syntocinon(oxitocina sintética), ergometrina y las prostaglandinas, seguida de la ligadura de las arterias uterinas o las arterias iliacas internas y, como último recurso, se acude a la histerectomía. En 1997, B-Lynch y colaboradores reportaron un nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la atonía uterina. Esta técnica consiste en el pasaje de una sutura del útero con una sutura continua para aplicar una compresión sostenida de las paredes del útero. Este procedimiento
es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria ilíaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica
es muy efectiva.
Es necesario extraer el útero de la cavidad abdominal luego de la extracción de la placenta.Una vez confirmada la flacidez del útero y confirmado que no hay restos de placenta en la cavidad uterina, nos encontramos ante una atonía uterina y se procede a realizar la sutura compresiva del útero. La técnica consiste en el pasaje de una sutura continua con cátgut cromico No. 2 en la cara anterior y posterior del útero, empleando aguja curva con punta redonda de 6 cm de diámetro. Una vez terminado el pasaje de la sutura, según se observa en la Figura 1, el cirujano jala los extremos de la sutura mientras el ayudante comprime las paredes del útero en sentido vertical y antero-posterior en forma sostenida, para poder amarrar los extremos del hilo, ejerciendo una compresión sostenida entre las paredes del útero. Antes de colocar el útero en la cavidad abdominal, el cirujano debe cerciorarse que no hay sangrado en los puntos de salida del cátgut crómico. En caso de sangrado, se utiliza puntos hemostáticos en "U" con cátgut crómico O y aguja de 3 cm de diámetro y/o se realiza compresión manual con gasa durante 3 minutos.
Los hilos del cátgut se absorben espontáneamente al cabo de 14 días, por lo que no requieren ser
removidos. La sutura compresiva del útero realiza una tensión sostenida en las fibras musculares en sentido vertical y antero-posterior. Esto permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero y el «acortamiento» de las paredes del útero en sentido vertical, de tal forma que no permite la formación del espacio virtual del endometrio, impidiendo la colección de sangre y realizaría el cierre "compresivo" de los vasos de las arterias espirales. Puede realizarse también la sutura compresiva empleando puntos en U, que son variantes de la técnica y emplear tantos puntos en U como sea necesario, empleando siempre cátgut crómico grueso No. 2. Desde el año 2000, esta técnica ha sido empleada por nosotros y la hemos enseñado en diversos maternidades de Lima y provincias.

El propósito de esta investigación es determinar si el empleo de la sutura compresiva del útero (técnica de B-Lynch) durante la cesárea disminuye la pérdida sanguínea y si evita la histerectomía posparto, comparado con el método estándar.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los partos por cesárea que cursaron con atonía uterina durante la operación, desde el 1 de enero 1990 al 31 de diciembre 2003, en el Hospital Madre-Niño "San Bartolomé" de Lima. El método estándar de manejo de la atonía uterina en la cesárea consiste en el masaje uterino, el empleo de agentes uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas), ligadura de arterias uterinas/hipogástricas y, como último recurso, la histerectomía posparto.
Los casos con diagnóstico de atonía uterina fueron identificados en el libro de reporte de operaciones obstétricas de la sala de operaciones el Hospital San Bartolomé. Se revisó la historia clínica de cada uno de estos casos identificados y las variables maternas y perinatales fueron ingresadas a una base de datos, empleando el programa estadístico SPSS versión 10. Se incluyó en el análisis el número de unidades de sangre transfundidas a las pacientes, la realización de histerectomía posparto, el estimado subjetivo del volumen de sangre perdida, el hematócrito preparto, el hematócrito posparto y los días de internamiento posparto.

El volumen de la pérdida sanguínea ocurrida en cada uno de los casos fue determinado por el cirujano en forma visual y registrada en la historia clínica.

RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, se identificó 60 casos de hemorragia puerperal por atonía uterina durante la cesárea y se logró recuperar 46 (76,6%) casos de hemorragia puerperal con historia clínica evaluable. En 30 casos se empleó la técnica de B-Lynch y en 16 el método estándar. Con excepción del antecedente de abortos previos, no hubo diferencias en las características maternas.
La sutura de B-Lynch redujo significativamente el riesgo de histerectomía posparto comparado con el método estándar (OR 0,08, IC95% 0,01-0,45, p<>

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la sutura compresiva del útero disminuye el volumen de pérdida sanguínea, el empleo de transfusiones sanguíneas y la necesidad de efectuar una histerectomía para controlar la hemorragia puerperal, comparado con el método estándar. La pérdida sanguínea fue estimada por el médico tratante en forma visual y registrada en la historia clínica. Se acepta que cuando la pérdida sanguínea es mayor de 600 mL la cantidad de sangrado suele ser subestimada. Nosotros asumimos que el error sistemático en la subestimación del sangrado fue similar en ambos grupos; ya que la misma escala de estimación visual fue realizada por los médicos tratantes de los casos y los controles. Por lo que consideramos que la sutura compresiva del útero disminuye significativamente el sangrado vaginal en los casos tratados comparado con los controles. Los dos primeros casos donde fracasó la técnica de B-Lynch fue debido a que no se tenía mucha experiencia en su empleo y era usada como último recurso después de una hemorragia masiva. Actualmente recomendamos que el método sea empleado como recurso de primera línea, incluso en lugar de la inyección local de oxitocina en los cuernos uterinos, para evitar la transfusión de hemoderivados. El empleo precoz de la sutura compresiva del útero en casos de atonía uterina durante la cesárea es un factor adicional que disminuye el sangrado puerperal Intraoperatorio en forma importante. Debido a la característica retrospectiva del estudio, hemos considerado sólo los días de internamiento de las pacientes, el hematócrito posparto y el número de reintervenciones quirúrgicas posparto (histerectomía posparto). Estamos actualmente realizando un estudio de seguimiento de las pacientes que fueron sometida a la técnica de B-Lynch y que será motivo de una futura publicación. En conclusión, la sutura compresiva del útero puerperal reduce el sangrado vaginal, la transfusión sanguínea y el empleo de la histerectomía comparado con el método estándar. Por tal motivo se recomienda su empleo en los casos de hemorragia puerperal debida a atonía uterina.

Sindrome Wunderlich

del Articulo Diagnosis and treatment of Wunderlich syndrome
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, 132–149

El sindrome de Wunderlich es una anomalía mulleriana rara consistente en utero didelfo, quiste cervical y agenesia renal ipsilateral. Se piensa que la malformación se produce en fase embrionaria a las 8 semanas de gestación, cuando los conductos mulleriano y metanéfrico adyacente son afectados simultaneamente. En esta anomalía se impide la salida del flujo menstrual lo que hace que se acumule en el utero. Es una alteración habitualmente asintomática y dificil de diagnosticar.

1) Mujer joven de 15 años de edad, sana, con desarrollo puberal normal, y menarquia. A los 3 meses de la menarquia comienza con dolor abdominal bajo, especialmente tras menstruación. Es una mujer de estatura media con genitales externos normales y ciclos menstruales regulares. Fue diagnosticada con RMN de utero doble con quiste cervical derecho. La pielografia IV demostró agenesia renal derecha con función normal del riñón izquierdo. El cervix izquierdo estaba intacto y la pared del quiste derecho se resecó utilizando bisturí ultrasónico. Fue diagnosticado de síndrome de Wunderlich cuando en el tejido resecado se hallaron glandulas cervicales. El curso postoperatorio fue favorable

2) Mujer joven de 18 años aquejada de pérdidas vaginales desde la menarquia a los 12 años. Tiene historia de reglas regulares y de dolor abdominal bajo que ha ido en aumento y con una duración de 2-4 dias en cada ciclo menstrual. Estatura media con genitales externos normales. La eco abdominal mostró una pequeña masa quística pélvica. La RMN mostró utero didelfo con quiste cervical izquierdo que contenia liquido homogeneo compatible con sangre antigua. La pielografia IV demostro agenesia renal izquierda. Se resecó la pared del quiste utilizando bisturí ultrasónico y se diagnosticó de sindrome de Wunderlich.

El hematocervix del sindrome de Wunderlich se diagnostica cuando el hemiutero y la vagina del mismo lado no estan conectados. El diagnóstico diferencial incluye el sindrome de Herlyn-Werner que consiste en agenesia renal y hemivagina ipsilateral ciega. Los quistes de Gartner del sindrome de Herlyn-Werner pueden ser diferenciados anatomopatologicamente de los del Sdme de Wunderlich. Un quiste de Gartner es remanente de los conductos mesonefricos en la pared vaginal, mientras que el cervical demuestra glandulas cervicales. La presentación clínica comun de ambos sindromes es dolor pélvico y/o dismenorrea poco tiempo tras la menarquia, asociado a masa vaginal o pelvica. Cuando el quiste y la vagina están conectados, el síntoma de sangrado vaginal es común.

La RMN abdominopélvica es necesaria para confirmar la malformación uterina y la anomalía renal. El tratamiento es resecar tanto como se pueda el septo vaginal obstructivo. Los errores en el manejo quirurgico pyueden ocurrir cuando el diagnóstico es incorrecto y se realiza laparotomía para resecar la masa. Aunque la fertilidad no está comprometida, la tasa de aborto espontaneo es alta. Las pacientes que llegan a término, habitualmente no presentan dificultades obstétricas.

Un diagnóstico acertado y precoz asi como la excisión del septo vaginal obstructivo es lo adecuado en pacientes tanto con sindrome de Wunderlich como con Herlyn-Werner para evitar complicaciones y mantener la capacidad reproductiva.

Modelo pronostico cancer ovario estadio I

A new prognostic model for FIGO stage I epithelial ovarian cancer
Gynecologic Oncology 104 (2007) 607–611

Introducción
Quince a veinticinco por ciento de las pacientes con cáncer epitelial del ovario (CEO) presentan enfermedad limitada al ovario. No existe un consenso si estas pacientes se beneficiarán con el tratamiento adyuvante. Generalmente se considera pacientes de alto riesgo de recurrencia en los casos en que la estadificación no la realizó un ginecólogo oncólogo, tumores pobremente diferenciados, adherencias peritumorales, estadios IC o variedades histológicas infrecuentes. La quimioterapia adyuvante se indica habitualmente en este grupo de pacientes.
Recientemente fue publicado que el Ca 125 en una serie de 518 pacientes con estadio I de CEO es un factor pronóstico. La supervivencia a los 5 años es del 95% en pacientes con Ca 125 preoperatorio menor de 30 contra un 82% en pacientes con Ca 125 mayor de 30. Para poder obtener un alto poder estadístico se obtuvieron datos de diferentes centro de ginecología oncológica para identificar factores pronósticos en pacientes con estadios I de CEO. El objetivo principal de esta publicación es identificar pacientes con bajo y alto riesgo de recaída.

Material y métodos
Entre 1990 y 2002, seiscientas pacientes fueron intervenidas por CEO estadio I en 7 centros de Ginecología Oncológica en Australia, 3 en los Estados Unidos y 1 en Europa. Fueron excluidas las pacientes con cáncer del ovario no epitelial, estadio II o mayor , pacientes en donde no se registro el Ca 125 preoperatorio, con estadificación insuficiente y con tumores de bajo grado. El tipo histológico, el grado histológico se clasifico como lo define la OMS. El tratamiento quirúrgico estándar fue la anexohisterectomia total abdominal, omentectomía, linfadenectomía pelviana bilateral y lumboaortica, lavados peritoneales, biopsias peritoneales y exploración de la cavidad. Las series de quimioterapia comienzan entre 5 y 10 días del postoperatorio y consiste en cisplatino con ciclofosfamida hasta 1998 y posteriormente carboplatino solo o en combinación con paclitaxel. El seguimiento de las pacientes se realizó cada tres meses durante los primeros dos años, cada 6 meses hasta el quinto año y luego anual. El mismo consiste en examen físico, imágenes y marcadores.

Resultados
Los resultados de este estudio se basaron en 600 pacientes (245 de los Estados Unidos y Europa y 335 de Australia). De las 600 pacientes, 201 (33.5%) tenían un valor de Ca 125 preoperatorio menor de 30 U/ml. Pacientes con tumores pobremente o moderadamente diferenciados, estadios IB o IC y tumores endometroides poseían en general valores elevados de Ca 125
La mediana del seguimiento fue de 48 meses (rango 45.3 a 50.7 ) y 57 pacientes fallecieron (9.5%). Para el total de pacientes la supervivencia a 5 años fue de 88%. Niveles preoperatorios de Ca 125 mayor de 30U/ml y edad mayor de 70 años se asoció a una peor sobrevida, mientras que el grado y el tipo histológico y el estadio no tuvieron relevancia como factores pronósticos. La realizacion de quimioterapia se asoció con un efecto negativo en la sobrevida. La misma a 5 años fue del 85% (81%-89%) para pacientes con niveles de Ca 125 mayor 30U/ml y del 95% (92%-99%) en los casos de Ca 125 menor 30u/ml. Del análisis multivariado surge que el Ca 125 mayor de 30U/ml y la edad mayor de 70 años fueron los unicos predictores de sobrevida.
En el subgrupo de pacientes estadio I A (n:297), 116 (39%) tenían niveles bajos y 181 (61%) altos del marcador. Cincuenta y cinco tenían tumores pobremente diferenciados (G3) y 106 recibieron quimioterapia adyuvante. Dentro de este subgrupo la sobrevida global a 5 años fue del 98% y del 87% para pacientes con bajos y altos niveles de Ca 125 respectivamente. Pacientes con niveles elevados de Ca 125 tienen 3.5 veces más chances de morir que los pacientes con Ca 125 normales ( p value 0.003).
Las probabilidades de supervivencia al año, al tercer y quinto año, para los estadios IA, IB y IC, grado 1 a 3, Ca 125menor de 30 y mayor de 30 U/ml se detallan a continuación:
Discusión

El Ca 125 preoperatorio domina sobre los factores pronósticos tradicionales como los subestadios, el tipo histológico y el grado histológico para explicar la diferencias en sobrevida. El Ca 125 también fue un poderoso factor pronostico en el subgrupo de pacientes con enfermedad confinada al ovario El Ca 125 refleja el volumen de la enfermedad, esta disponible mundialmente y su impacto pronóstico se refleja en este estudio. En contraste la estadificación de la FIGO es más bien descriptiva que pronostica. Pacientes con quimioterapia les fue peor que las que no la realizaron. Esto resulto por igual en ambos grupos con respecto a los valores de Ca 125. Si bien este no fue el objetivo de este estudio y además este estudio es retrospectivo lo que agrega un sesgo importante Será necesario la realización de estudios que comparen quimioterapia adyuvante vs. no tratamiento en pacientes con Estadios I de COE con valores de Ca 125 menor de 30u/ml.

Obstrucción de intestino por adherencias tras histerectomia

Adhesion related Small Bowel Obstruction Following hysterectomy for bening conditions

Adhesions issue ten 2007

Las adherencias intraabdominales pueden causar múltiples complicaciones como infertilidad, dolor abdominal, obstrucción intestinal y dificultad en proximas cirugias. Alrededor del 35% de las pacientes que se someten a cirugia abdominal abierta o pélvica son reingresadas en el hospital con un promedio de 2.1 veces en los siguientes 10 años por causas directa o posiblemente relacionadas con las adherencias. El 22% de los reingresos ocurren en el primer año tras la cirugía inicial.

La histerectomía se considera la intervencion ginecológica más frecuente en todo el mundo. En EEUU se realizan aproximadamente 600.000 anualmente y unas 72.ooo anuales en Francia. Las indicaciones más comunes son el sangrado uterino anormal, miomas uterinos y dolor pélvico. Entre los distintos tipos de histerectomía, la abdominal sigue siendo la más realizada. Al igual que el resto de cirugias abdominales, la histerectomía se asocia a la formación de adherencias.

La incidencia estimada de obstrucción de intestino delgado debido a adherencias tras histerectomía abdominal es de 16.3 por 1000 histerectomias. Esta complicación ocurre tardiamente tras la cirugía. Nosotros hallamos que el intervalo medio entre la histerectomía y la obstrucción intestinal era de 4 años. El diagnóstico de obstrucción de intestino delgado se confirmaba cuando hallabamos criterios clínicos y radiológicos. Hallamos que las adherencias que causan obstrucción intestinal suceden alrededor de la cicatriz de la laparotomía en 3/4 de los casos y alrededor de la cicatriz vaginal en el resto de los casos.

El impacto de las adherencias como complicacion de la cirugia es enorme. Además de incrementar los gastos sanitarios, las adherencias han sido causa del incremento de litigios medico-legales en décadas pasadas. Solo en EEUU se realizan 446.000 procedimientos quirúrgicos anuales para quitar adherencias.

MEDIDAS PREVENTIVAS

En las ultimas 3 décadas se han realizado múltiples intentos para evitar la formación de adherencias postquirúrgicas. Algunos métodos han incluido la modificación de la técnica quirúrgica, dejando el peritoneo sin suturar y utilizando sustancias antiadherenciales.

MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

Es conocido que el trauma sobre la superficie peritoneal favorece la formación de adherencias. La reducción de adherencias se puede conseguir con varias técnicas como sujección delicada del tejido, uso de material fino, hemostasia cuidadosa, minimización de la necrosis tisular debido a daño térmico o estrangulación por suturas y por el uso de material de sutura poco reactivo. Comparada con la laparoscopia, la laparotomia resulta en mayor daño tisular, por lo que puede inducir mayor formación de adherencias. Las adherencias postquirúrgicas se han observado en el 94% de las pacientes sometidas a laparotomía. La cirugía laparoscópica minimamente invasiva ayuda a mantener la humedad de los tejidos y evita la contaminación con agentes extraños como polvo de los guantes. Además el neumoperitoneo tiene un efecto tampon que favorece la hemostasia. La laparoscopia tambien se asocia a menor incidencia de infección postquirurgica. Comparado con la histerectomía abdominal, la obstrucción intestinal raramente se encuentra tras la histerectomía laparoscópica

CIERRE DEL PERITONEO

Múltiples estudios randomizados han mostrado que el cierre tanto del peritoneo parietal como del visceral es innecesario. La tasa de formacion de adherencias tras laparotomia con cierre peritoneal era del 22,2% y sin cierre peritoneal del 16%. De cualquier forma el cierre del peritoneo parietal durante la histerectomía no contribuye a que aparezca obstrucción del intestino delgado asociada a adherencias.

PEXIA OVÁRICA TRANSITORIA

Tratando de prevenir las adherencias ováricas, varios autores han promovido el uso de la pexia ovárica transitoria. En estos casos, la sutura que fija al ovario se quita al 4º dia postoperatorio. Ouahba realizó este procedimiento a 20 mujeres jovenes con estadio III y IV de endometriosis. Se realizo laparo de second-look a 8 de ellas (40%) revelando una reducción de la ocurrencia, extensión y severidad de las adherencias ováricas. Dos tercios de los ovarios que habian sido sometidos a la pexia , no tenian o tenian solo adherencias laxas en la laparo de second-look.

MODIFICACION DEL NEUMOPERITONEO

Estudios iniciales en modelo animal sugieren que el neumo con Co2 afecta al peritoneo negativamente. En concordancia con esto se propuso el uso de CO2 calentado. Un estudio prospectivo reciente demostro que el estudio histopatologico peritoneal en pacientes sometidas a laparoscopia con gas calentado y humidificado era similar al del grupo control. Los autores concluyen que no hay necesidad de humidificar y calentar el CO2.

SUSTANCIAS ANTIADHERENCIALES

Los agentes reductores de adherencias pueden ayudar a disminuir la formacion de adherencias, pero no pueden compensar una pobre técnica quirúrgica. La prevención de formacion de adherencias puede conseguirse disminuyendo los depósitos de fibrina, eliminando los exudados con fibrina, disminuyendo la proliferación de fibroblastos y separando las superficies peritoneales lesionadas. Hasta la fecha no hay un agente antiadherencial que se halla mostrado totalmente efectivo

1) Seprafilm (Genzyme. Cambridge. MA) Film de acido hialurónico. Es una membrana bioreabsorbible compuesta de acido hialurónico y carboximetilcelulosa, una combinación que produce una membrana transparente que persiste 7 dias tras la aplicación. Como resultado de su naturaleza pegajosa, el seprafilm no es el ideal para los procedimientos laparoscópicos. De cualquier forma puede ser enrollado e introducido por un trocar y posteriormente separar el film protector dentro del abdomen. Hasta la fecha es el unico antiadherencial que presenta datos que indican que puede ser beneficioso para evitar la obstrucción intestinal por adherencias.

2) Interceed (Gynecare. Semmerville. NJ) es el antiadherencial de barrera más ampliamente estudiado. Reduce la incidencia y extension de adherencias nuevas y recurrentes entre un 50 a 60% tanto en laparoscopia como en procedimiento abierto. La presencia de sangre disminuye claramente su efectividad

3) Preclude (WLgore. Flagstaff.AZ) politetrafluoroetileno expandido Gore-tex. Poco popular mientras no se apruebe como antiadherencial. Es un producto irreabsorbible.

4) Spraygel (Tyco. Princeton. NJ) Glicolpolietileno. Es un sistema de 2 componentes liquidos. El Spray dispensa una sustancia azulada para cubrir los defectos serosos. Este producto aun no esta aprobado por la FDA.

5) Tissucol (Baxter. Deerfield. IL) ha sido utilizado como antiadherencial. De cualquier forma esta falto de datos clinicos que avalen su uso para la prevencion de adherencias y el propio laboratorio no recomienda este uso.

6) Adept (Baxter. Deerfield. IL) Icodextrina 4%. Es uno de los nuevos antiadherenciales. Esta aprobado por la FDA para la diminución en la formación de adherencias trás la adhesiolisis laparoscopica. En un estudio randomizado, los autores hallaron que la instilacíon de 1 litro de solución disminuye la formación de adherencias tras cirugía laparoscopica. Es un producto fácil de utilizar y bien tolerado.

MANEJO DE OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO POR ADHERENCIAS

El tratamiento quirúrgico convencional para la obstrucción intestinal por adherencias es via laparotómica. De cualquier manera, con la llegada de la cirugía minimamente invasiva, determinadas medidas correctivas pueden realizarse por laparoscopia o con manejo asistido por laparoscopia. El diagnóstico de obstrucción intestinal puede ser confirmado por laparoscopia con certeza entre 70-99%. Esto evita pruebas costosas y nos ofrece tratamiento al mismo tiempo. La laparoscopia juega un papel importante en las obstrucciones intestinales recurrentes o intermitentes. Esta permite a los cirjanos conocer la localización, causa y tipo de la obstrucción y la viabilidad del intestino. La adhesiolisis del intestino es un procedimiento seguro y efectivo para la obstrucción intestinal recurrente causada por adherencias. Además se asocia a menor recurrencia de adherencias que el abordaje laparotomico. Comparado con las complicaciones tras laparotomia, aquellas tras laparoscopia como ileo postquirurgico, neumonía e infeción quirurgica son menos frecuentes

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La formación de adherencias postquirúrgicas es una consecuencia inevitable del trauma quirúrgico sobre los tejidos. Las adherencias no solo afectan a la fertilidad y causan dolor abdominal, sino que pueden producir obstrucción intestinal. Debemos estar alerta a los signos obstructivos relacionados con las adherencias tras cirugía abdominal o pélvica. Seguir los principios de una técnica mínimamente invasiva puede disminuir la formación de adherencias. Los agentes antiadherenciales pueden disminuir la formación de adherencias, pero no pueden compensar una mala técnica quirurgica.

Endometriosis y Apéndice

del articulo Endometriosis and the Appendix: a case series and comprehensive review of the literature

Fertility and Sterility vol 86 nº2 August 2006

La endometriosis, definida como la presencia de glandulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina, se estima que afecta entre un 4 y un 50% de las mujeres en edad reproductiva según las distintas series, produciendo dolor pélvico e infertilidad en más del 50% de las afectadas. La enfermedad continua siendo un enigma porque hay datos discordantes entre la extensión de la enfermedad y la severidad de los síntomas. Los síntomas a menudo se manifiestan segun la localización de las lesiones. Además de la localización pélvica, la endometriosis del tracto gastrointestinal puede causar una gran variedad de síntomas y está presente entre un 3 a un 34% de pacientes con endometriosis. La existencia de endometriosis apendicular es particularmente interesante debido a sus manifestaciones.

La endometriosis apendicular fue primeramente descrita por Rokitansky en 1860. Posteriormente Sampson propuso su teoría de la mentruación retrógrada como factor etiológico primario productor de la endometriosis y describió endometriosis que afectaba al apéndice. En 1951 Collins acumuló 150 casos en la literatura de endometriosis del apéndice y en estudio anatomopatológico de 50000 piezas de apendicectomía observó una prevalencia de 0,054%, Distintos estudios han reportado prevalencia de endo apendicular de entre 0,8% y 22% dependiendo de la población evaluada.

La endometriosis apendicular no solo causa síntomas de apendicitis aguda o crónica, sino que tambien puede causar dolor ciclico y crónico a nivel de la fosa iliaca izquierda, melena, hemorragia intestinal, , vólvulo intestinal y perforación intestinal especialmente durante el embarazo. Como el dolor en FID es común dentro de las mujeres con endometriosis, nuestro ánimo es describir la prevalencia de endometriosis apendicular y de otras patologias apendiculares en un grupo de pacientes con dolor pélvico crónico sometido a laparoscopia.

MATERIAL Y METODO

POBLACION

Se estudia un grupo de 133 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 45 años que acuden para evaluación de dolor pélvico crónico y endometriosis entre enero de 1999 a dicembre de 2004. Los criterios de inclusión en el estudio eran: 1) Integridad de los organos reproductores, 2)Buen estado general, 3)Dolor pélvico crónico e historia clinica de endometriosis,4) No deseo gestacional en 2 años (periodo de estudio), 5)Uso de método anticonceptivo no hormonal durante el periodo de estudio 6) IMC menor de 40 Kg/ m2. Los de exclusión: 1)Causa de dolor pélvico crónico conocida de otro origen distinto a endometriosis, 2) Histerectomía o salpinguectomía bilateral, 3) Embarazo, 4)Lactancia, 5) Uso de tratamiento hormonal 6)Tratamiento médico o quirúrgico de endometriosis en último 6 meses, 7) Pap test anormal, 8) historia de trombosis venosa,9) historia de accidente cerebrovascular y 10) depresión mayor o transtorno bipolar

INTERVENCION

Todas las pacientes se sometieron a evaluación diagnóstica completa que incluia historia detallada y examen físico, indicando la localización del dolor en el formulario estandarizado de dolor pélvico de la ASRM y además se sometieron a laparoscopia. Todas las laparoscopias se realizaron BAG y por el mismo Doctor.

El diagnóstico de endometriosis se confirmaba por inspeccion visual del abdomen y pelvis durante la laparoscopia. Todas las lesiones visibles y las adherencias fueron fulguradas con láser Nd:YAG y el diagnóstico de endometriosis era confirmado con estudio anatomopatológico. Se realizaba una descripción detallada y un diagrama tanto de los implantes como de las aherencias durante la intervención.

Si el apéndice aparecía anormal bien por endometriosis o por otra patología, se realizaba apendicectomía. El mesoapéndice era coagulado y disecado, realizando exéresis del apéndice con Endoghia 12 mm Stapler. Si las anormalidades apendiculares tambien afectaban al intestino adyacente, se realizaba consulta intraoperatoria al cirujano general para el manejo de la situación.

RESULTADOS

La cohorte de pacientes abarcaba 133 con dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis que se sometieron a estudio laparoscópico. 13 pacientes tenian apendicectomía previa por causa desconocida, de las 120 restantes, 109 (87,6%) refieren especificamente dolor en FID. En este grupo 4 pacientes tenian endometriosis apendicular y 2 otra patologia apendicular no ginecológica. Lo que significa que el 3,7% de las pacientes (4 de 109) con apendice, dolor en fosa iliaca derecha y posible endoemtriosis, tenian efectivamente lesión endometriosica del apéndice.

En la laparoscopia, 97 de 133 pacientes (72,9%) tenian biopsia que confirmaba la endometriosis. 13 de 133 (9,7%) tenian evidencia de endometriosis visible por el cirujano pero no se confirmo en la biopsia, 87 de 120 (72,5%) tenian endometriosis y apéndice intacto y 79 de esas 87 (90,8%) tambien tenian dolor en FID. Entre las mujeres con endometriosis probada por biopsia y sin apendicectomia previa, el tener dolor en FID incrementaba la prevalencia de endometriosis apendicular en 5.1%

Se realizo una revisión de la literatura y 29 estudios incluian los criterios de elección. Habia 332 pacientes con endometriosis apendicular de 8198 mujeres con endometriosis, lo que da una prevalencia del 2,8%. Cuando se incluyen todas las mujeres, tanto aquellas con endometriosis como las que no, la prevalencia es del 0,2%. Cuando hay endometriosis pelvica, la Odds Ratio de endometriosis apendicular comprada con la poblacion general es de 20,9.

DISCUSION

La endometriosis es una enfermedad comun en mujeres en edad reproductiva que ocasionalmente afecta al apéndice. En esta larga serie de pacientes con dolor pélvico crónico y posible endometriosis, la prevalencia de afectacion endometriosica apendicular varia de 3,3% a 5,0%. Estos datos coinciden con los de la literatura , cuya revision ofrece datos de 2,8%. Hasta donde conocemos este trabajo es la revision más completa publicada hasta la fecha.

Esta serie ofrece varios resultados interesantes. Primero, es importante reconocer que las mujeres con endometriosis o dolor pélvico pueden tener patología apendicular. Las 4 mujeres con endometriosis apendicular, tambien tenian endometriosis en otra localización pélvica, de cualquier forma, es posible que la endometriosis afecte solo al apéndice. Segundo, de esas 4 pacientes, 2 tenian endometriosis apendico-ovárica, hallando el apéndice adherido a un endometrioma ovárico

Las otras 2 pacientes tenian afectacion apendicular independiente. En una paceinte se vio por laparoscopia la inflamación del intestino y el diagnostico de enfermedad de Crohn se confirmó posteriormente por endoscopia. En la otra paciente se hallo apendicitis crónica. Esas anomalias causan induablemente dolor pélvico. Estos datos avalan que es fundamental la inspeccion sistematica del apéndice como parte del estudio laparoscópico de pacientes con dolor pélvico crónico.

En la revisión de la literatura, calculamos una prevalencia de endometriosis apendicular de 2,8% en pacientes con endometriosis y mucho más baja en la población general 0,4%. En otros estudios en los que se realiza apendicectomía sistemática como parte del tratamiento de la endometriosis, han hallado una amplia prevalencia de la enfermedad que varia entre 1,5% al 22%. Debido a que la apendicectomía no es una técnica inocua, nuestra estrategia de solo realizarla en pacientes con apendice de aspecto anormal parece congruente y lleva asociada altas tasas de mejoría del cuadro de dolor.

En a revisión de la literatura hay 3 estudios que llevan asociada una prevalencia mayor que los demás. Mittal halló prevalencia del 32%, pero esto parece debido a que era una serie pequeña de pacientes. Berker 22,1% pero excluia un grupo de pacientes que podian tener endometriosis además de otra patología. Finalmente Alsalili, basaba sus datos en centros de referencia, donde habia un numero importante de pacientes con afectacion intestinal, siendo factor de confusión.

Independientemente de la baja prevalencia de la enfermedad, las pacientes que se someten a cirugia por dolor en FID o por endometriosis, deben ser informadas de la posibilidad de tener que realizar una apendicectomía. Además el apéndice debe siempre ser visualizado para descartar enfermedad. Tambien es importante considerar diagnósticos no ginecológicos ya que otras causas distintas de la endometriosis pueden causar dolor pélvico crónico.

Salpinguectomia con trocar unico

del articulo One trocar salpinguectomy for the treatment of tubal pregnancy; a marionette like technique

BJOG: october 2005 vol 112 pp 1417-1419

En los ultimos años los avances en el material laparoscópico y la mejoría del nivel quirúrgico se han unido para mostrar las ventajas de la laparoscopia sobre la cirugía abierta. Para optimizar los beneficios de la cirugia mínimamente invasiva, los cirujanos tratan de reducir el trauma sobre la pared abdominal disminuyendo tanto el tamaño de los puertos como el número de ellos y se han buscado rutas alternativas para la extracción de las piezas, sobre todo via vaginal, evitando asi aperturas vaginales mayores.

Los estudios clínicos comparativos de técnicas mínimamente invasivas con las técnicas laparoscópicas clásicas han demostrado disminución del dolor postquirúrgico, menor tiempo de recuperación y mejores resultados cosméticos sin una demanda técnica excesiva. El avance en resultados esteticos asociado con esas técnicas minimamente invasivas es especialmente apreciado por las mujeres jovenes.

TECNICA

Desde diciembre del 2003 a agosto del 2004, las pacientes que se presentaban con embarazo ectópico y hemodinámicamente estables se sometieron a salpinguectomía laparoscópica con esta técnica. Los ectópicos accidentados, la cirugía pélvica previa y el tamaño del ectópico NO se consideraron criterios de exclusión. Todos los procedimientos se realizaron por el Dr. Fabio Ghezzi bajo anestesia general. No se administró antibioterapia profiláctica. Tras la creación del neumo, se introdujo óptica con puerto quirúrgico de 10mm (óptica angulada) en punción umbilical. La pelvis era examinada para confirmar el diagnóstico de ectópico. Un manipulador uterino se introducía en todos los casos para favorecer la exposición adecuada de los órganos pélvicos.

Se inserta una sutura de 90 cm con aguja recta via percutanea unos 3 cm sobre la sínfisis del pubis en la linea media. Cuando la punta de la aguja aparece en la cavidad abdominal, se dirige en direccion a la trompa afectada con unas pinzas de 5 mm introducidas a traves del canal operatorio. Entonces se pasa la aguja a traves de la seromuscular tubárica distalmente a la zona de implantación gestacional, volviendo a salir por pared abdominal cercana al punto de entrada.

Tirando de los extremos del hilo, el cirujano es capaz de desplazar la trompa medialmente "como una marioneta" permitiendo la realizacion de la salpinguectomía. La rama arterial de la ovárica que irriga la trompa es coagulada y cortada, realizando posteriormente el mismo procedimiento a traves del mesosalpinx hasta la zona itsmica. La coagulación y corte del tejido se realiza utilizando pinzas bipolares de 5 mm y tijeras a traves del canal operatorio. Una vez que la trompa ha sido seccionada, permanece sujeta a la pared anterior por el hilo de sutura, unas bolsas de extraccion con una cuerda de 40 cm de longitud se utilizan para la extracción de la misma. La bolsa es enrrollada y metida con pinzas a traves del canal operatorio, manteniendo el extremo del hilo fuera del abdomen. La trompa, sujeta por el hilo, es entonces colocada facilmente en la bolsa de extracción. Posteriormente se saca el laparoscópio y la bolsa se extrae a traves de la incisión umbilical.

RESULTADOS

Un total de 10 pacientes se sometieron a salpinguectomía por ectópico usando esta técnica. La edad gestacional media fue de 7 sem y 2 dias (5.6-10.2). 3 pacientes tenian el ectópico accidentado. Todos los casos fueron resueltos satisfactoriamente con esta técnica no requiriendo reconversión a laparotomía. No hubo dificultades durante la introducción de la sutura. El ectópico fue facilmente expuesto en todos los casos utilizando la sutura y sin necesidad de pinzas adicionales. El tiempo quirurgico vario de 15 a 37 minutos con media de 27 min. La pieza se extirpó sin dificultad en todos los casos. Todas las pacientes fueron dadas de alta el dia de la intervención o el siguiente.

DISCUSION

La salpinguectomía laparoscópica fue el primer procedimiento laparoscópico descrito y aun se mantiene como de elección en el tratamiento radical del ectópico tubárico. La técnica estandart utiliza dos trocares accesorios.

Este trabajo muestra que la salpinguectomía laparoscópica puede ser realizada segura y fácilmente utilizando la técnica de puerto único. El uso de una sutura percutanea ha sido descrita para fijar la vesicula en la colecistectomia laparoscópica con 2 puertos. Evitando una incision adicional, aunque pequeña, se tienen ventajas en terminos de dolor postquirurgico, seguridad y satisfaccion de las pacientes.

La razon de ser de la cirugía mínimamente invasiva es que la mayoría de la morbilidad, stress y dolor asociado con la cirugía es debido al trauma de los puertos de acceso. El entusiasmo de los resultados de muchos procedimimientos laparoscópicos y la innovación en el instrumental han llevado a muchos cirujanos a refinar la técnica para pasar de cirugía mínimamente invasiva a cirugia "casi" sin cicatrices.

La mayoría de las complicaciones de la cirugía laparoscópica ocurren no solo durante la entrada incial, sino durante la introducción de los puertos auxiliares. La lesión de los vasos epigástricos inferiores debido a la inserción de los puertos auxiliares ha sido frecuentemente descrita. Esta complicación se evita completamente con la técnica de punción unica. Mas alla, la herniacion a traves del trocar y la infección puede ocurrir en trocares de hasta 5 mm. Finalmente una reducción en el dolor postquirurgico se ha demostrado tanto al disminuir el tamaño de los trocares como el numero de ellos

La única limitación para la realización de esta técnica es la presencia de adherencias pélvicas que impidan el acceso al ectópico tubárico, en esos casos, se reuieren trocares adicionales para la realizacion de adhesiolisis