Torsion Trompa de Falopio

Torsión aislada de la trompa de Falopio en una niña premenárquica
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN VOL. 45 Nº 191, 2005

INTRODUCCIÓN
La torsión de la trompa de Falopio es una causa ginecológica muy rara de dolor abdominal agudo. Y es aún más rara su aparición en niñas premenárquicas. Han sido escasos los casos publicados en la literatura médica, sobre todo en la edad pediátrica. La falta de signos clínicos específicos y su similitud con otros procesos que producen dolor abdominal agudo dificulta y retrasa el diagnóstico preoperatorio, lo cual conlleva importantes consecuencias sobre la capacidad reproductiva de nuestras pacientes. La introducción de la laparoscopia en la cirugía ginecológica ha cambiado la aproximación tanto al diagnóstico como al tratamiento de la torsión de la trompa de Falopio. Presentamos el caso de una adolescente premenárquica con un cuadro de dolor abdominal agudo secundario a la torsión completa de la trompa izquierda, dando lugar a infarto hemorrágico de la misma, que requirió su extirpación quirúrgica.

CASO CLÍNICO
Niña de raza blanca de 13 años de edad, premenárquica, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal de tipo cólico en FII de 48 horas de evolución irradiado a ingle y rodilla, acompañado de vómitos incoercibles en las últimas 24 horas. No presenta alteraciones en el hábito intestinal.
Como antecedentes personales de interés, había sido ingresada previamente en dos ocasiones en nuestro Servicio por cuadro de dolor abdominal recurrente, siendo diagnosticada en ambas ocasiones de adenitis mesentérica. En la exploración física destaca: temperatura 36,7° C, afectación leve del estado general, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y fosa iliaca izquierda sin signos de irritación peritoneal. En la cadera izquierda, presenta dolor a la movilización, sin limitación ni signos inflamatorios locales. Se palpa adenopatía de menos de 2 cm de diámetro en la región inguinal izquierda.
En las exploraciones complementarias presenta hemograma con 11.200 leucocitos/mm3 (91% N, 5% L, 3% M, 1% E), bioquímica con función hepática y sedimento de orina normales. PCR 1,6 mg/dL. Radiografías de abdomen y cadera izquierda normales. Dada la inespecificidad de la sintomatología se decide ingreso y observación, presentando en las primeras horas varias crisis de dolor abdominal intenso de tipo cólico, con importante sintomatología vegetativa acompañante y sin signos de defensa abdominal, por lo que se realiza ecografía abdominal que demuestra la existencia de una colección de líquido anecoica, próxima al anejo derecho, con un tamaño de 45 x 25 mm, sin líquido libre intraperitoneal y que se acompaña de una imagen tubular no compresible en fosa iliaca derecha. Tanto el útero como el resto de anejos eran normales.
Se practica laparoscopia exploradora que demuestra la presencia de una trompa izquierda edematosa y necrótica con 2 vueltas de torsión y de un tamaño superior a 7 cm, por lo que se practica salpinguectomía izquierda. El útero, la trompa derecha y ambos ovarios eran normales. El examen anatomopatológico demuestra la existencia de una trompa con áreas hemorrágicas y necróticas al corte y de una longitud aproximada de 70 mm. Al examen histológico se observa intenso edema y áreas hemorrágicas en toda la pared de la trompa. Todo ello confirma el diagnóstico de torsión de trompa izquierda con infarto hemorrágico. El período postoperatorio fue normal, siendo dada de alta a los cinco días.

DISCUSIÓN
La torsión aislada de la trompa de Falopio es una causa muy rara de abdomen agudo en las mujeres, siendo aún más infrecuente en niñas premenárquicas. En la literatura médica se describen pocos casos en este grupo de edad, siendo más frecuente en mujeres en edad fértil. Se estima que la incidencia de torsión aislada de la trompa de Falopio es de 1 caso por cada 1,5 millones de mujeres. También se han descrito casos en mujeres embarazadas, así como episodios recurrentes de torsión tubárica. La torsión tubárica puede tener lugar en trompas previamente afectadas por alguna patología y en trompas sanas. Se describen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos. Entre los factores intrínsecos se incluyen: anomalías congénitas de la trompa (recorrido tortuoso o excesiva longitud de la trompa), patología adquirida (hidrosálpinx, hematosálpinx, tumores) y peristalsis anormal. Como factores extrínsecos se encuentran alteraciones de los órganos vecinos (adherencias, tumores), embarazo, movimientos o traumas de los órganos pélvicos y congestión pélvica. La torsión tubárica suele manifestarse clínicamente por dolor en hemiabdomen inferior de aparición súbita, que puede irradiarse a la ingle y al muslo ipsilateral y que tiende a aumentar con el paso del tiempo. Puede acompañarse de sintomatología gastrointestinal y urinaria. En un 50% de los casos publicados se han descrito cuadros previos de dolor abdominal inespecífico, que podrían corresponder a episodios de torsión tubárica que se resuelven espontáneamente, como podría ocurrir en nuestra paciente. La palpación abdominal suele ser dolorosa en la zona afectada y en muchos casos se observa defensa voluntaria a la misma. En la exploración vaginal, se puede hallar una masa adyacente a los anejos, dolorosa a la palpación. Se ha descrito que la torsión tubárica derecha es más frecuente que la izquierda con una ratio 2:1. Esto puede deberse al hecho de que aquellos episodios de dolor en fosa iliaca derecha suelen ser explorados quirúrgicamente con mayor frecuencia que los del lado izquierdo, para excluir apendicitis.
Además, los anejos izquierdos están parcialmente fijados por el colon sigmoide. Debido a la inespecificidad de la sintomatología clínica y a la rareza del cuadro, esta patología no se suele tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en niñas premenárquicas, y que incluye apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, ruptura de quiste ovárico, cólico renal e incluso torsión ovárica. Como ya hemos mencionado previamente, el diagnóstico preoperatorio de esta entidad se realiza en muy pocos casos. Los hallazgos analíticos pueden ser inespecíficos, aunque la mayoría suele presentar leucocitosis. En el diagnóstico de esta entidad, se ha descrito la importancia de la ecografía abdomino-pélvica y del Doppler color. Los hallazgos ecográficos de la torsión tubárica incluyen la existencia de una masa quística elongada, con presencia de ecos dispersos en su interior, que en su unión con el cuerno uterino, presenta forma afilada. En el Doppler nos encontramos con ondas de alta impedancia que se acompañan de inversión de la onda diastólica en la trompa afectada. Todos estos hallazgos deberían incrementar la sospecha clínica de torsión aislada de la trompa de Falopio, especialmente si el ovario ipsilateral es visible en la ecografía y con una apariencia normal. Recientemente se ha descrito la utilidad de la tomografía axial computarizada (TAC) en el diagnóstico de la torsión tubárica, ya que proporciona información adicional que puede ser útil, tanto para el diagnóstico, como para la intervención quirúrgica. La presencia de una masa de baja densidad que desplaza el útero y el recto, circundada por el ligamento ancho ipsilateral, que se encuentra engrosado, junto con cambios inflamatorios alrededor de dicha masa son imágenes características de la torsión de anejos en la TAC.
El tratamiento de la torsión de la trompa de Falopio va a depender del estado en que se encuentre la trompa en el acto quirúrgico. La presencia de una trompa viable indicará la realización de la detorsión de la trompa afectada por vía laparoscópica y la posterior fijación de la misma en su zona habitual, para prevenir recurrencias posteriores. En cambio, si la trompa aparece gangrenada y necrótica, como ocurrió en nuestra paciente, se procederá a la salpinguectomía. La trompa contralateral debe ser examinada cuidadosamente, confirmando su viabilidad, especialmente en aquellas mujeres que mantienen deseos reproductivos. Hay controversias en la literatura acerca del anclaje profiláctico de la trompa contralateral, sobre todo, si existen algunos de los factores de riesgo para la torsión indicados anteriormente. Hay autores que desestiman esta opción, ya que la torsión bilateral es rara y suele tener lugar de forma simultánea y no secuencialmente(2). La extirpación del ovario ipsilateral no está indicada en aquellos casos de torsión tubárica aislada. Spigland y colaboradores demostraron que, desde la aparición de los primeros síntomas hasta el ingreso hospitalario existía un retraso de 5,2 días como media. Y desde la primera consulta al médico hasta la intervención quirúrgica se estimó una media de 30,2 horas. Por ello, es fundamental tener en cuenta a esta patología en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en mujeres, ya que el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico precoz aumentará las posibilidades de conservación de la trompa afectada, lo cual debe ser muy tenido en cuenta en aquellas pacientes que quieran mantener deseos reproductivos y, especialmente en niñas prepúberes.

Condilomas genitales

Parte del articulo New Approaches to External Genital Warts and Vulvar Intraepithelial Neoplasia
Clinical Obstetrics and Gynecology vol 51, nº 3 518-526

HPV Y VERRUGAS GENITALES (Condilomas acuminados)
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
El Virus del papiloma humano (HPV) se asocia a diversas alteraciones a nivel vulvo epitelial entre las que se encuentran los Condilomas acuminados, la neoplasia vulvar intraepitelial y algunos carcinomas vulvares. De todas formas la mayoría de personas infectadas por HPV tienen una afectación subclínica que esta determinada por el subtipo viral, los factores locales y la respuesta inmune desarrollada. La estimación de la prevalencia de la infección por HPV no puede derivarse solamente de las manifestaciones visibles o detectables de la enfermedad. Por ejemplo, los condilomas tienen una incidencia anual estimada de 2,4 casos por mil, mientras que la prevalencia de infección por virus que puede producir condiloma es significativamente mayor. Más aun, aunque lo datos sobre el HPV son ampliamente conocidos, muchos aspectos de la epidemiología de la infección permanecen desconocidos dando una marcada variabilidad en las tasas de prevalencia entre distintos grupos poblacionales.
Se han identificado alrededor de 120 subtipos de HPV de los cuales más de 30 son específicos del tracto anogenital. El HPV anogenital se subdivide en base a su riesgo oncogénico, aproximadamente 15 de los subtipos son identificados como de alto riesgo oncogénico. Generalmente los subtipos de bajo riesgo están implicados en el desarrollo de las verrugas (90% asociados a los tipos 6 y 11) y el HPV 16 se halla generalmente en VIN indiferenciado y en el basaloide condilomatoso. Las pacientes están generalmente infectadas por varios tipos de HPV. Sin embargo no esta recomendado el uso rutinario de test de detección de HPV para el diagnostico de lesiones vulvares.
Los factores locales también son importantes, no solo para la transmisión de la enfermedad sino para la manifestación clínica. El HPV infecta las células epiteliales basales y parabasales, la transmisión se favorece por irritación local, abrasión y microtraumas. Los centros para control y prevención de la enfermedad (CDC) han observado que el uso de preservativo disminuye el riesgo de enfermedad asociada a HPV.
No solo existe una disminución de la respuesta inmune a nivel epidérmico, sino que determinados factores virales pueden darlo una protección adicional frente al sistema inmune. El HPV es capaz de producir una inmunodeficiencia local permitiendo una manifestación viral prolongada en algunas personas, especialmente en aquellas con una situación de inmunodeficiencia.

CONDILOMAS: PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Cuando se presentan las manifestaciones clínicas de la infección vulvar por HPV generalmente lo hacen como elevaciones o zonas de crecimiento de la mucosa vulvovaginal o perianal. Aunque son generalmente asintomáticos, los condilomas pueden causar picor, quemazón, dolor o sangrado. En el examen clínico, tienen una amplia variedad de morfologías como pápulas aplastadas, pápulas más sobreelevadas, verrugas hiperqueratósicas o los verdaderos condilomas acuminados. Los condilomas tienden a aparecer en las superficies húmedas vulva, introito y area perianal, siendo la vulva la localización más frecuente; hasta un 25% de las `pacientes presentan además condilomas perianales. Es obligatoria una inspección cuidadosa de la zona genital. Diferenciar los condilomas de la neoplasia vulvar basandose solo en la apariencia no siempre es posible. En general las lesiones hiperpigmentadas, induradas, fijas y ulceradas así como aquellas que no responden al tratamiento o que incluso empeoran durante el mismo, deben ser biopsiadas, ya que el VIN puede presentarse como lesiones rojas, blancas, oscuras, excrecentes o erosionadas. Si el diagnostico es incierto, la lesión no responde al tratamiento o la paciente presenta inmunodeficiencia, se debe tomar biopsia. Las mujeres con condilomas acuminados deben someterse a citología de screening de rutina. Si existen condilomas, no esta indicado el uso de test de HPV ni cambios en la frecuencia de realización del test de screening. Si se detectan verrugas cervicales exofíticas durante el examen o se confirma VIN con la biopsia, entonces esta indicada una evaluación colposcópica.

MANEJO
La regresión espontánea de los condilomas puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes. De todas formas, la regresión de la lesión no significa la desaparición de la infección por el virus, ya que el genoma viral puede detectarse en el epitelio normal durante meses o años tras la desaparición de las lesiones visibles. Entre las mujeres inmunocompetentes, la inmunidad celular que produce la regresión de la lesión generalmente controla la infección latente por HPV, lo que hace que la recurrencia sea menos probable. Por otro lado, la inmunosupresión no confiere la misma protección. Las mujeres con alto riesgo de desarrollar manifestaciones relacionadas con el HPV incluyen aquellas que reciben tratamiento con corticoides durante largos periodos de tiempo, aquellas con terapia inmunosupresora o aquellas con inmunosupresión por infección por HIV. La terapia antiviral es especialmente critica para esos grupos aunque la mayoría de las opciones de tratamiento actualmente disponibles no se basan en antivirales.
En general, el objetivo del tratamiento es la destrucción o la exéresis de la enfermedad visible en vez de la erradicación del HPV, como se objetiva en los regímenes de tratamiento recomendado para las verrugas condilomatosas. Estos incluyen podofilotoxina 0,5% solución o gel, imiquimod crema 5% (ambas aplicadas por la paciente) asi como tratamientos aplicados por el médico: crioterapia, resina de podofilino del 10 al 25%, acido tri o bicloroacético al 80 o 90%, exéresis quirúrgica y terapia con láser. Aunque son similares en término de tasa de desaparición de las lesiones, las tasas de recurrencia pueden ser altas, especialmente para la terapia láser y para el tricloroacético, donde están por encima del 60%. La irritación local con dolor y quemazón, eritema, edema y a veces la ulceración, pueden ser producidas por cualquiera de estos tratamientos. La falta de cuidado o el uso excesivo puede producir una quemadura extensa del epitelio con formación de cicatriz. La escisión quirúrgica o la vaporización con láser deben reservarse para pacientes con enfermedad extensa. La mayoría de pacientes precisan de varias sesiones de tratamiento en vez de un tratamiento único, los pacientes deben ser informadas de las expectativas del tratamiento, de las tasas de desaparición y de las recurrencias antes de iniciar el tratamiento.
Los tratamientos locales podofilotoxina e imiquimod son administrados por la propia paciente y están ambos aprobados por la FDA. Las tasas de desaparición de las verrugas para los dos tratamientos son similares al resto de los tratamientos previamente citados. El beneficio añadido del imiquimod, como se ha demostrado en múltiples estudios, es su baja tasa de recurrencia (9 al 19%). El interferon intralesional, un medicamento con propiedades antiproliferativas, antivirales e inmunomoduladoras ha demostrado una eficacia limitada y no se recomienda para el tratamiento de primera línea ni de los condilomas ni del VIN. Su uso, puede considerarse como un régimen alternativo para el tratamiento de condilomas externos, teniendo en cuenta la necesidad de visitas repetidas, el inconveniente de la vía de administración y su asociación con alta frecuencia de efectos sistémicos. Además existe medicación que no debe utilizarse en el tratamiento de los condilomas, como el Cidofovir, 5-fluorouracilo y la isotretinoina ya que las tasas de desaparición son inaceptablemente bajas.
La combinación de terapias se ha usado con el ánimo de mejorar la eficacia y disminuir las recurrencias, aunque los estudios que evalúan el uso de varias terapias combinadas son aun limitados, actualmente no hay guías establecidas que avalen la superioridad de uso de la combinación de terapias sobre la terapia con agente único.
Últimamente, se ha aprobado el uso de un extracto de te verde, Veregen 15% tópico (Doak Dermatologics, Fairfield, NJ, 2007) un tipo de catequina aprobada por la FDA para el tratamiento de los condilomas acuminados en pacientes inmunocompetentes y para uso externo. Este fármaco es una mezcla de catequinas y otros componentes del te verde. La dosis es 0,5 cm aplicados en cada condiloma 3 veces al día hasta la resolución y durante un máximo de 16 semanas. En fase experimental 3, el extracto de te verde se ha mostrado más efectivo que el placebo con una tasa de desaparición del 55% y de disminución del 78%. El compuesto es muy bien tolerado y los datos sobre las recurrencias son aun limitados (7% a las 12 semanas)

DATOS EN EMBARAZADAS
En el embarazo, El podofilino y la podofilotoxina son teratógenos reconocidos, y el imiquimod no esta recomendado. Aunque los neonatos tienen mucho mayor riesgo de exposición tras parto vaginal cuando lo comparamos con el parto por cesárea, el significado de esta exposición es incierto. Lo que esta claro es que la mayoría de las infecciones en los neonatos son transitorias. En el momento actual, los datos referentes a las secuelas a largo plazo en niños infectados por HPV durante el parto son poco consistentes y no se justifica una cesárea de rutina en pacientes con Condilomas genitales

Embolia Gaseosa Durante Histeroscopia

Del articulo Probable Gas Embolism During Operative Hysteroscopy Caused By Products Of Combustion
Canadian Journal of Anestesia 2002 / 49:10/ pp 1044-1047

El embolismo gaseoso durante la histeroscopia quirúrgica es una entidad rara con una incidencia en torno al 10%. La incidencia real no se conoce con exactitud, pero los resultados catastróficos se observaron en 3 de cada 17000 actuaciones. El gas que produce la embolia puede ser el aire ambiente que entra en cavidad durante el procedimiento o bien las burbujas de aire que aparecen en el medio de distensión. Otras posibilidad es que el gas embolizante sea CO2 y CO como consecuencia de los productos de combustión del procedimiento quirúrgico.. En este caso describimos una situación de embolia gaseosa que pensamos que fue debido al gas producto de combustión

CASO CLINICO
Mujer de 50 años de edad y 76,5 Kg de peso con historia de menorragia que fue citada para histeroscopia, polipectomía y ablación endometrial en nuestra unidad de cirugía ambulatoria. Tenia historia de HTA tratada con Guinapril 10 mg/dia. Entre sus antecedentes quirúrgicos estaba hemorroidectomía y legrado previo. El EKG y el hemograma eran normales. Se realizo una premedicación con naproxeno 500 mg oral y cefazolina 1 gr / IV. Se realizó monitorización de EKG, TA, saturación de O2 y CO2. Se indujo la anestesia con Fentanyl, 350 mg de propofol y mascarilla laringea del 4. La anestesia se mantuvo con respiración espontánea de oxido nitroso, oxigeno y desfluorane. Se coloco a la paciente en litotomía cabeza abajo 20º antes de comenzar la cirugía. Los signos vitales de la paciente eran estables con saturación de O2 de 97-98% y CO2 de 44-48 mmHg. El cervix se dilató hasta Hegar del 10 sin dificultad y el último dilatador se dejo colocado hasta la inserción del resector de Storz de 10 mm. El medio de distensión utilizado era Cystosol (sorbitol 3% y manitol 0,5% en agua, Baxter) dispensado en bolsas de 3 litros y se utilizo una conexión en Y para permitir el intercambio de bolsa sin riesgo de que penetren burbujas de aire en el sistema. Las bolsas se colocan a 1 metro de altura con respecto a la paciente.
A los 15 minutos de la cirugía, se produjo un descenso brusco de la saturación de O2 a 87% y el carbónico al final de la espiración cayo de 46 a 27 mmHg. La paciente comenzó a desarrollar cianosis. La frecuencia respiratoria era de 11 a 12 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio no mostraba signos de obstrucción. La frecuencia cardiaca subió de 66 a 77 latidos por minuto y la presión sanguínea subió de 88/53 a 94/63 mmHg.
Se informó inmediatamente al cirujano completando el procedimiento rápidamente y la paciente volvió a posición supina. Se inició la ventilación manual asistida con oxigeno. La auscultación pulmonar era clara y no se oyeron murmullos cardiacos. En menos de 5 minutos la saturación de O2 subió a 96%. En el control postanestésico, la paciente estaba consciente y orientada con TA 122/73 mmHg, 63 latidos por minuto, 18 respiraciones / minuto y SpO2 de 99%. Tras 4 horas de observación fue dada de alta.

DISCUSION
El embolismo pulmonar ocurre por múltiples causas: trombosis venosa, liquido amniótico, Grasa, tumores, cuerpos extraños y gases. Los gases son especialmente relevantes durante la anestesia como por ejemplo los émbolos de aire durante la cirugía y los de CO2 durante la laparoscopia. En este caso, creemos que el gas en forma de producto gaseoso de la combustión, fue la causa del embolismo pulmonar.
El embolismo gaseoso es una complicación de la histeroscopia que fue descrito por primera vez en 1985. Es una complicación fatal que puede acontecer en mujeres completamente sanas. En esta paciente, la caída brusca de la ETCO2 como de la SpO2, signos claros de embolismo pulmonar, sugirieron el diagnóstico. Como no existía un déficit claro en el balance de liquido usado para la distensión, ni signos sugerentes de sobrecarga hídrica, el síndrome TURP ( hiponatremia dilucional) fue descartado. También se descarto la obstrucción ventilatoria ya que el evento ocurrió de manera aguda y la paciente había estado respirando normalmente durante 15 minutos con la mascarilla laringea.
Para que ocurra una embolia gaseosa, tienen que darse ciertas circunstancias como bocas venosas abiertas en contacto con medio gaseoso y la zona de cirugía por encima del nivel del corazón, lo que crea un gradiente de presión. En el caso de la embolia gaseosa, existe un peligro añadido y es que las burbujas de aire pueden pasar a la circulación sistémica tanto a través de la vasculatura pulmonar como a trabes de un foramen oval permeable. Si esos émbolos paradójicos son relativamente insolubles (como el aire con un 80% de nitrógeno) pueden causar isquemia e infarto de órganos como corazón y sistema nervioso central.
Independientemente de la causa del embolo pulmonar, las consecuencias fisiopatológicas son bien conocidas. Cuando el émbolo alcanza la circulación pulmonar, inmediatamente se crean zonas pulmonares con cociente ventilación / perfusión aumentado (espacio alveolar muerto) lo que produce una disminución del carbónico al final de la espiración. El flujo sanguíneo de la arteria pulmonar es derivado entonces desde las zonas embolizadas hasta zonas no afectas haciendo que estas estén sobreperfundidas (tasa ventilacion/perfusion baja). Este shunt da como resultado hipoxemia y una disminución de la saturación de O2. La obstrucción mecánica del embolo produce una disminución en la precarga del VI lo que puede llegar a desembocar en hipotensión.
En este caso, el embolo gaseoso puede proceder de: 1- aire ambiental, si el cervix y el útero quedaron expuestos durante la dilatación, 2- burbujas de aire en el medio de distensión y 3- CO2, CO u otros gases productos de la combustión. Las bocas venosas abiertas pueden crearse durante la dilatación cervical, pudiendo ser debidas a falsas vías creadas a nivel del orificio cervical interno o bien a una penetración parcial a nivel del miometrio producida durante la dilatación forzada, entonces, el aire ambiental, el CO2 utilizado para la distensión o los productos gaseosos de combustión pueden alcanzar la circulación venosa. Cuando se dilata hasta 10 mm, el ultimo dilatador se deja colocado hasta que el resectoscopio esta listo para su inserción, lo que produce una exposición mínima del cervix y del utero al aire ambiental. La posibilidad de embolo de aire ambiental en este caso es rara.
Los productos gaseosos de combustión se producen durante la ablación endometrial siendo el CO2 el que se produce en mayor proporción. El CO2 aunque es altamente soluble y tiene un alto grado de seguridad, ha sido señalado por múltiples autores como el causante de la embolia gaseosa. Bradner utilizó el eco-doppler para diagnosticar el embolismo clínico y subclínico durante la histeroscopia con CO2. El trabajo concluia que los émbolos eran sobre todo de aire, ya que el simple gesto de purgar el histeroscopio antes de su inserción, eliminaba los émbolos que se detectaban con el doppler. Tras este estudio, Gorton sugirió que un medio de distensión liquido no se asociaba a riesgo de embolia con CO2 ya que es eliminado junto al liquido utilizado para la distensión. Pero dado que los gases producto de la combustión pueden acumularse y embolizar, el uso de un medio liquido no previene totalmente la compilación. La presión intrauterina aumenta a medida que el flujo entra, ayudando a la entrada de los gases de combustión en el sistema venoso. La embolia de CO2 se ha descrito como corta y pasajera ya que el CO2 es altamente soluble en sangre.
El tiempo de efectos adversos que padeció nuestra paciente esta en concordancia con la hipótesis de que los productos de combustión, particularmente el CO2, fueron los responsables de la embolia gaseosa. Según se desarrollaba la cirugía y los productos gaseosos se acumulaban, los vasos endometriales eran a la vez abiertos, abriéndose los canales venosos. La posición con la cabeza más baja y la presión intrauterina permitieron, debido a los gradientes de presión, que el gas acumulado entrase rápidamente en el sistema venoso. De cualquier forma, como el CO2 es altamente soluble en sangre, la ventilación pulmonar con oxigeno al 100% fue suficiente para mantener a la paciente hasta que el CO2 fue reabsorbido de la circulación pulmonar y se consiguió un cociente ventilación / perfusión normal.En resumen, presentamos el caso de una mujer de 50 años que sufre una probable embolia gaseosa durante una histeroscopia quirúrgica. Habiendo prestado cuidado en evitar una embolia de aire ambiente al dilatar el cervix y habiendo purgado el sistema para evitar las burbujas de gas en el medio de distensión, pensamos que los productos gaseosos de la combustión durante la cirugía junto con la apertura de los vasos venosos así como la posición con la cabeza más baja, crearon un ambiente propicio para que se produjera el embolismo gaseoso. La rápida recuperación de los signos vitales orientan a un gas altamente soluble , como es el CO2, como causante de la embolia.

Histeroscopia: instrumental y disposición de quirófano

Manual de Histeroscopia Diagnostica y Quirurgica

Endo-Press Tuttlingen - Alemania 2005

Cap 1: Instrumental y disposición de quirófano

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La histeroscopía fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo, es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía tradicional laparotómica sobre el útero.Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica son gold standards en la práctica ginecológica. Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica. Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación de la integridad del tracto uroginecológico.En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.
1.1 Medios de distensión de la cavidad uterinaLa correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina; los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.La formas de distensión más comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad, tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100-120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 40-80 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina. Las especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60 ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de 80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidas
Medio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a 100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte. Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas - incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica. Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación. Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o frecuencia establecida.
Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:
Sistema de caída por gravedad. Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 - 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70 mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de líquido y la presión de succión
Manguito de presión. Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.
Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación. En las cirugías histeroscópicas el control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de irrigación.
1.2 Fuente de Luz.Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que ofrecen los mejores resultados. En general, 175 W de potencia son suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm. Usualmente, los cables de luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.
1.3 EndocámaraEn la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles. Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una proximidad real con los colores naturales al reproducirlos. Sistemas de grabadoras e impresoras también se encuentran disponibles en el mercado.
1.4 EndoscopiosLos endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra son raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de 30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.
1.5 Histeroscopios diagnósticos.Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical. Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada. El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa de flujo continuo de 5 mm. de diametro ( BETTOCCHI system). El microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de las celulas.
1.6 Histeroscopía operatoria.Este histeroscopio es normalmente utilizado para cirugías menores tales como pólipos endometriales o fibromas pediculados. Algunos autores sugieren el uso de éste en casos de adhesiones intrauterinas y uteros tabicados. En el caso de histeroscopios operatorios, el lumen interno debe tener el tamaño adecuado para permitir el paso de los elementos de cirugía. De hecho, mientras el mismo tipo de telescopios son usados para histeroscopías diagnósticas (2.9 - 4 mm de diámetro), el rango de la envoltura exterior oscila entre 3.5 y 7 mm para permitir el pasaje tanto de los instrumentos quirúrgicos como del líquido de distensión. Los instrumentos quirúrgicos utilizados comunmente son semi-rígidos: tijeras, pinzas de biopsia y varios tipos de catéteres y electrodos de coagulación
1.7 Resectoscopio.Basado en su equivalente en urología, el resectoscopio ginecológico es una solución hecha a medida y puede ser usada para resecar y remover formaciones patológicas intrauterinas y para ablaciones endometriales. El resectoscopio consiste en un clásico telescopio de 4 mm - preferentemente con un ángulo de 12° de dirección visual para mantener siempre el mirador dentro del campo de visión- un asa eléctrico para realizar cortes pasivos y 2 conductos para realizar continua irrigación y aspiración del líquido de distensión. Además del asa cortante, otros instrumentos como micro-bisturies o una serie de electrodos coaguladores o vaporizadores de varias formas pueden ser conectados al resectoscopio. Como previamente se mencionó,la solución de glicina al 1,5% o la solución de sorbitol/manitol es usada para la distención e irrigación de la cavidad uterina. Existen esencialmente dos tipos de resectoscopios que difieren en el diametro externo: 7.3 mm y 8.6 mm. El resectoscopio de 8.6 mm es generalmente usado excepto cuando la cavidad uterina es pequeña entonces el de diámetro mas pequeño es utilizado
1.8 Generador de Alta-Frecuencia Unipolar para Electrocirugía El resectoscopio es conectado a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar con controles automáticos y una alarma de control. El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo ( ej. asa o electro bisturí). Desde el electrodo la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electoquirúrgico. La electro-cirugía unipolar es potencialmente peligrosa porque parte del pasaje de los electrones es desconocida. De aquí que existe riesgo de quemaduras eléctricas a cierta distancia del electrodo activo. De todas formas, el nuevo generador reduce considerablemente el riesgo de lesiones producidas por la electricidad. Además, en estos generadores el poder de corte es regulado automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electro-cirugía unipolar puede ser usada para coagulación, sección, y una combinación de coagulación-sección usando un (spray de coagulación). La corriente para coagulación esta caracterizada por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte, no modulada es una corriente continua de electrodos que produce un aumento rápido de la temperatura celular que produce la explosión de las células expuestas. Recomendamos siempre usar corriente no modulada para la coagulación porque el voltaje es más bajo. Esta es menos peligrosa y puede ser igual de efectiva que la corriente modulada. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso
1.9 Electrocirugía Bipolar Recientemente se han desarrollado electrodos para la utilización de energía bipolares, los cuales son teóricamente mas seguros. Sin embargo, la efectividad de estos electrodos no es comparable con el tradicional resectoscopio. Asi, su uso esta solo indicado en algunos casos específicos como tabiques uterinos o pequeños miomas submucosos o pólipos.
1.10 Cirugía Histeroscópica con Laser La mayoría de los laser utilizados en histeroscopía son Argon, Neodymium, YAG and KTP laser. Estos laser muestran buenas propiedades de coagulación, pero pobres características de vaporización. os generadores de laser son mucho más costosos que los sistemas electroquirurgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.
1.11 Organización del quirófano La histeroscopía diagnóstica es considerada un procedimiento de consultorio. Un carro móvil cargando todas las unidades necesarias y el equipamiento de video puede ser utilizado en la práctica. Actualmente, puede ser usado un nuevo conjunto de instrumentos de sección oval y camisa de 5mm y de flujo continuo que permite realizar pequeñas intervenciones durante el procedimiento diagnóstico( polipectomía, adhesiolisis) sin la necesidad de dilatación cervical ni anestesia.. De todas formas, los autores recomiendan realizar, aunque sea mínima la intervención quirúrgica en la sala de operaciones para evitar complicaciones.La cirugía endoscópica requiere de un sofisticado y claro orden en la sala de operaciones. Conocer los instrumentos quirúrgicos es escencial para optimizar la intervención endoscópica. Una muy buena organización en la sala de operaciones no es solo crucial para el desarrollo de la cirugía sino que también reduce los costos. Debe tener el espacio necesario para acomodar todo el equipamiento. Antes de comenzar la cirugía es necesario chequear los equipos, especialmente el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por una sola instrumentadora. Uno de los asistentes o una enfermera entrenada debe controlar los instrumentos durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración y generador electroquirúrgico).Todos los integrantes del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan ocurrir durante la cirugía.

1.12 Mantenimiento y esterilización del instrumental Las enfermeras encargadas de limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos, deben estar adecuadamente entrenadas y concientizadas de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico. Antes de comenzar la cirugía se deben controlar el correcto funcionamiento de la video cámara, fuente de luz, histeroflator y los tubos de CO2, el sistema de irrigación /aspiración y el sistema de alta frecuencia de coagulación monopolar. Todos los instrumentos quirúrgicos no descartables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados luego de la cirugía. Los instrumentos deben ser desarmados previamente antes de limpiarlos. Luego de la descontaminación, todas (incluidas las más pequeñas) las partes de los instrumentos deben limpiarse con agua y aire comprimido. Alcohol o jabón líquido especial deben ser utilizados para limpiar las lentes y telescopios. La mayoría de los instrumentos modernos están para ser esterilizados en autoclave a 134°C. Otros sistemas de esterilización están disponibles:
Esterilización química es generalmente realizada por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehido. Esta solución puede inactivar virus como HIV, HCV y HBV luego de 20 minutos. De todos modos, para asegurar una correcta esterilización, son requeridos unas 10 horas de inmersión. Este procedimiento consume tiempo y también daña los instrumentos. Si se llevan a cabo estudios preoperatorios para detectar posibles pacientes con virus HIV, HBV y HCV, uno puede excluirlos o realizar una lista de operación especial. En estos casos 20 minutos de inmersión en solución de glutaraldehido es un procedimiento seguro.
El sistema de esterilización en autoclave es el sistema más difundido y más barato. Desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en autoclave Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121°C o de 7 minutos a 134°C son suficientes.
El sistema de esterilización con gas con óxido de etileno es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos. Desafortunadamente esta técnica consume tiempo (72 horas después los instrumentos pueden ser re-utilizados), es costosa y se requiere de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.

Leiomiomatosis peritoneal difusa

Leiomiomatosis Peritoneal diseminada: a propósito de un caso
Cirugía Española. Vol 69, Junio 2001, Nº6 pp 610-612

Introducción
La leiomiomatosis peritoneal diseminada (LPD) es una enfermedad benigna e infrecuente (50 casos descritos), caracterizada por el desarrollo de múltiples leiomiomas en la cavidad peritoneal. Aparece en mujeres en edad fértil, basándose el diagnóstico de sospecha en los antecedentes personales y en estudios de imagen (ecografía y TC); el diagnóstico definitivo es histológico, siendo importantes las técnicas de punción dirigida, pues condicionarán en algunos casos la actitud terapéutica. En el tratamiento, hay dos opciones contrapuestas y a la vez justificadas, en función de las características de cada paciente.
Presentamos el caso de una mujer joven intervenida en nuestro servicio, en la que optamos por un tratamiento quirúrgico, debido a que no podía tener más hijos, y a las dudas establecidas en cuanto a la posible malignidad de la enfermedad.

Caso clínico
Mujer de 40 años, con antecedentes de miomectomía uterina y ligadura tubárica 12 años antes e histerectomía y anexectomía derecha por miomas uterinos y quistes ováricos 2 años antes. Ingresó en nuestro hospital por un episodio agudo de dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 h de evolución, sin otra sintomatología asociada y con progresiva mejoría de forma espontánea. A la exploración presentaba buen estado general, sin fiebre, con presión arterial de 120/70 mmHg y una exploración cardiopulmonar normal; el abdomen era blando y depresible, palpándose una tumoración levemente dolorosa en vacío derecho sin signos de peritonismo.
Las exploraciones complementarias efectuadas dieron los siguientes resultados: analítica y sedimento urinario normales; determinaciones hormonales (FSH, LH, estradiol y progesterona) normales; radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. En la radiografía simple de abdomen se observó una masa ovalada de 10 cm de diámetro en vacío derecho. La ecografía demostró la presencia de múltiples masas sólidas en retroperitoneo entre 1 y 10 cm, compatibles con adenopatías metastásicas o linfoma. En la tomografía computarizada (TC) abdominal,
aparecieron múltiples imágenes nodulares bien definidas y sin signos de infiltración en la cavidad abdominal, con una de mayor tamaño que contactaba con retroperitoneo (espacio pararrenal anterior derecho), sin ascitis ni adenopatías indicativas de malignidad, siendo el resto de vísceras intraabdominales normales.
El diagnóstico inicial de sospecha fue de leiomiomatosis peritoneal diseminada o leiomiosarcomatosis de bajo grado de malignidad. Se practicó punción-aspiración con aguja fina bajo control ecográfico de masa de la cavidad peritoneal, con resultado de fibras musculares lisas, pero que no se consideró representativo de la totalidad de la lesión. Ante la duda diagnóstica en las técnicas de imagen, y la imposibilidad por las características de la muestra remitida de establecer un diagnóstico histopatológico de certeza, se optó por el tratamiento quirúrgico de la paciente, hallando en la laparotomía múltiples tumoraciones pequeñas en el epiplón, cuatro tumoraciones retroperitoneales, dos en el mesorrecto y la serosa rectal, una en el peritoneo parietal anterior y otra en el mesocolon del ángulo esplénico. Se practicaron una omentectomía, una exéresis de tumoraciones retroperitoneales e intraabdominales, una anexectomía izquierda y una apendicectomía profiláctica.
Microscópicamente, las tumoraciones estaban constituidas por fibras musculares lisas, sin atipias nucleares y mínimo o nulo índice mitótico, sin observarse focos de necrosis o hemorragia; el ovario izquierdo presentaba múltiples quistes foliculares y el apéndice ileocecal era normal. La inmunohistoquímica confirmó la estirpe muscular lisa de las lesiones, con positividad débil a vicentina e intensa para actina y desmina. El estudio de receptores hormonales (estrógenos-progesterona) ABBOTT ER-ICA y ABBOTT PgR-ICA demostró una positividad moderada para receptores estrogénicos, e intensa para receptores de progesterona. El diagnóstico final fue de leiomiomatosis peritoneal diseminada. La evolución fue satisfactoria, siendo alta hospitalaria a los 7 días de la intervención. Actualmente, con 2 años de evolución, la paciente está asintomática y libre de enfermedad.

Discusión
La LPD es una enfermedad benigna e infrecuente (50 casos descritos), caracterizada por el desarrollo de múltiples leiomiomas en la cavidad peritoneal. Aparece en mujeres en edad fértil, asociándose con frecuencia a miomas uterinos (en nuestro caso la paciente fue intervenida en dos ocasiones por miomas uterinos) y/o estados de hiperactividad hormonal (embarazo, anticonceptivos orales, tumores ováricos, etc.); más raramente se ha descrito en mujeres posmenopáusicas no sometidas a terapia hormonal, considerándose esta situación por algunos autores como un diagnóstico tardío de la enfermedad, donde previamente aconteció una situación de hiperestímulo hormonal.
Aunque su etiología es desconocida, hay una clara dependencia hormonal en el desarrollo de esta enfermedad, como lo demuestran las características de la población afectada y la presencia de receptores hormonales en estos tumores. Algunos autores afirman que el origen de los leiomiomas en esta enfermedad se debe a la metaplasia de células multipotenciales con diferenciación miofibrosa del epitelio mülleriano, distribuido durante la embriogénesis en el mesénquima subperitoneal, y que tanto la predisposición individual como el hiperestímulo hormonal serían los factores determinantes de la tumorogénesis.
Las pacientes suelen estar asintomáticas hasta el momento en que se palpa una masa abdominal o aparecen síntomas derivados de la compresión tumoral de órganos de vecindad. Las exploraciones complementarias más útiles en el diagnóstico son la ecografía, la TC y la PAAF dirigida. En la TC se presenta a modo de múltiples imágenes nodulares sólidas y bien definidas, distribuidas por el peritoneo, el mesenterio y el epiplón, sin signos de malignidad (ausencia de necrosis tumoral, ascitis, adenopatías o metástasis hepáticas). El diagnóstico diferencial se establece principalmente con la leiomiosarcomatosis, la carcinomatosis peritoneal y los linfomas, siendo la PAAF la que habitualmente confirmará la presencia de fibras musculares lisas y, por tanto, el carácter benigno de la enfermedad. La cirugía laparoscópica podría ser útil en aquellas pacientes en las que no se realizase cirugía radical y el diagnóstico por PAAF no fuese concluyente, permitiendo esta técnica la exéresis de algún nódulo para el estudio histopatológico, cuya confirmación de benignidad garantizase una seguridad absoluta en el posterior control de la paciente.
Histológicamente, los nódulos tienen una apariencia macroscópica de leiomiomas benignos. El estudio microscópico revela el carácter mesenquimatoso de la lesión, constituida por fibras musculares lisas entremezcladas con proporciones variables de miofibroblastos y fibroblastos, planteándose el diagnóstico diferencial con el leiomiosarcoma metastásico, el sarcoma de estroma endometrial, otros tumores mesenquimales y, más raramente, con tumores epiteliales con patrón de crecimiento fusocelular. El estudio inmunohistoquímico de estas lesiones (débil a vimentina e intensa para actina y desmina) confirmará la estirpe muscular lisa de las mismas. La presencia de receptores hormonales estrogénicos y de progesterona en las células tumorales apoyan la influencia hormonal en el crecimiento y la regresión de los nódulos en esta
enfermedad; a su vez, las determinaciones analíticas hormonales (FSH, LH, estradiol y progesterona) son en la mayoría de casos normales.
Por todo ello, se considera que la predisposición individual constituye un factor muy determinante en el desarrollo de la enfermedad, aunque se ha sugerido una posible alteración génica en el cromosoma X, como último responsable en la génesis de la misma. Ante el escaso número de casos y la poca experiencia acumulada, el tratamiento en la bibliografía revisada es muy variable. Hay actitudes muy conservadoras basadas en un seguimiento clinicorradiológico, dada la benignidad del proceso, contrastada por un seguimiento a largo plazo (2, 3 y 10 años) de pacientes en los que no se evidenció degeneración maligna. Por otro lado, otros autores proponen una cirugía radical (histerectomía con doble anexectomía y extirpación de todas las tumoraciones) con el fin de evitar todo influjo hormonal, así como la posibilidad de degeneración maligna, que según diversos estudios varía entre un 3 y un 5%. En nuestro caso optamos por una cirugía radical, debido a la edad de la paciente y la existencia de una dependencia hormonal en el desarrollo de la enfermedad. Otros autores indican una cirugía radical en mujeres fértiles que no deseen tener más hijos, en mujeres posmenopáusicas y ante la sospecha de progresión o malignización de la enfermedad, intentando resecar el mayor número de tumoraciones. En caso de tumores residuales, puede ser útil un tratamiento hormonal adyuvante mediante acetato de megestrol. En niñas y en mujeres jóvenes sin hijos puede realizarse un seguimiento clinico-radiológico sistemático, no recomendándose el embarazo ni el uso de anticonceptivos orales

Embarazo Ectopico Abdominal

Del artículo Advanced Abdominal Pregnancy Resulting From Late Uterine Ruptura
Obstetrics and Gynecology vol 111 No2, Part2, February 2008

El embarazo ectópico abdominal es raro y lo es mucho más el abdominal avanzado. La incidencia se estima en torno a 1:50000 partos y se asocia a una mortalidad materna y perinatal alta.

CASO CLINICO
Gestante grávida 11 para 7 que es remitida al hospital terciario para seguir la evolución de una placenta previa asintomática a las 29 semanas de gestación. La paciente tenia historia de 3 abortos previos espontáneos completos y además 1 que precisó legrado uterino. La primera eco de control del embarazo fue realizada a las 23 semanas e informó de embarazo intrauterino. Una semana después de esta ecografía comenzó con dolor abdominal. El examen físico revelo constantes vitales conservadas y el examen abdominal reveló un tamaño uterino que correspondía a 32 semanas de gestación. El abdomen era blando y depresible y no existían contracciones. Se apreciaba feto único en oblicua. El cardiotocógrafo mostró patrón reactivo.
No existían episodios de sangrado genital pero la paciente se quejaba de dolor abdominal especialmente cuando se movía el feto. Se reevaluó el caso con diagnósticos diferenciales de abruptio placentae, gastritis, diverticulitis y apendicitis sin hallar nada destacable. La paciente presentaba infección del tracto urinario por lo que inicio tratamiento antibiótico. El cuadro de dolor se atribuyo a un problema musculoesquelético y se le administro tratamiento sintomático. La paciente comenzó controles cada 2 semanas por si aparecía algún problema que justificase el dolor. El crecimiento del feto readecuado con buna cantidad de líquido. A las 36 semanas de gestación fue derivada a la unidad feto-materna para evaluar la situación placentaria. Se realizó una eco abdominal que revelo una masa adyacente al orificio cervical que se identifico como placenta previa. La cabeza fetal aparecía junto al hígado materno. Se apreciaba también una masa irregular protuyendo del fundus uterino por la que transcurría el cordón umbilical. El feto estaba en transversa y la biometría correspondía a la 38 semana de gestación con peso estimado de 3.2 Kg. El ecografista no logro identificar estructura uterina rodeando al feto por lo que solicito una resonancia magnética nuclear.
La resonancia confirmó la rotura uterina y el embarazo ectópico. En la laparotomía realizada, la cavidad peritoneal estaba cubierta por una gruesa capa de tejido que parecía ser el epiplón bajo el cual había un feto viable envuelto en un seudosaco rodeado de intestino delgado. El niño nació con un peso de3.16 Kg y APGAR de 5-9. El líquido estaba teñido de meconio y sangre antigua.
En la región fúndica derecha uterina existía una amplia zona de rotura de aproximadamente 10 cm de diámetro a través del cual protuyen el cordón umbilical y aproximadamente un 25% de la placenta que parecía infartada. No existía sangrado activo de los bordes de la rotura. Se realizó una histerectomía y la pérdida sanguínea total fue de 1800ml. El examen histopatológico reveló que el resto de la placenta dentro de la cavidad uterina estaba sano y que cubría el orificio cervical. No existía acretismo placentario. Este es un caso interesante de embarazo abdominal secundario debido a rotura uterina tardía que dio como resultado un extrauterino viable.

COMENTARIO
El riesgo de rotura uterina durante el parto es del 0,7% en pacientes con cicatriz uterina previa. Una revisión de los pocos casos de roturas precoces no reveló ningún factor de riesgo común. En esta paciente, el factor de riesgo fue probablemente su multiparidad y el legrado previo. El aspecto interesante de este caso es que se piensa que la rotura ocurrió alrededor de las 30-31 semanas, cuando la paciente empezó quejarse de molestias abdominales.
A pesar del dolor abdominal intermitente, la paciente siempre permaneció estable y el crecimiento del feto fue normal. Todos los resultados bioquimicos fueron nomrales. Hubo un descenso de 1 gr/dl en los niveles de Hb pero se atribuyó a anemia fisiológica. No hubo evidencia de compromiso materno o fetal durante la estancia en la clinica.De hecho, al nacimiento, el feto estaba en el percentil 90 de longitud para su edad gestacional. Aunque existen pocos casos de embarazo abdominal secundario en la literatura, un embarazo abdominal secundario como resultado de una rotura uterina tardía es tan extremadamente raro que obliga a estudiar muy bien el caso para conseguir el diagnostico.
Aunque la rotura uterina resultó en embarazo abdominal, el crecimiento fetal y la cantidad de liquido estaban dentro de parámetros normales, algo que no se suele observar en los embarazos abdominales. En este caso no es tan sorprendente ya que el feto obtenía el aporte sanguíneo del útero y el seudosaco formado simulaba una bolsa amniótica. El epiplón se desplazo hasta cubrir el feto y la zona de rotura aislándola de la cavidad abdominal, formando un seudosaco que radiologicamente parecía un saco normal. Este seudosaco fue el causante de la confusión ya que en estos casos lo que uno espera encontrar es un oligoamnios.
Una vez que se sospecho embarazo abdominal con rotura uterina se programo la finalización del embarazo. En algunos casos la rotura uterina puede reparase pero el riesgo de una nueva rotura en un embarazo posterior es de un 19%. En este caso se realizó una histerectomía debido a que el defecto era muy amplio y la paciente había completado sus deseos genesicos. En este caso, afortunadamente no hubo dilema en cuanto al manejo de la placenta ya que se encontraba dentro de la cavidad uterina.
La posibilidad de diagnostico erróneo en estos casos es alta y la revisión bibliográfica nos muestra que no se realiza el diagnostico en el 50-90% de los casos. La posibilidad de hacer un diagnostico correcto depende de la preparación del médico responsable y de un alto grado de sospecha clínica, sobre todo en fetos en situaciones anómalas. En este caso, todas la ecografias previas fueron realizadas por médicos en formación y ninguno tuvo la sospecha diagnóstica hasta que la paciente fue remitida a la unidad de medicina materno-feta. Como obstetra se debe tener en cuenta que cuando una embarazada presenta dolor abdominal repetido y persistente, especialmente en fetos en situaciones anómalas, es importante localizar el útero rodeando al feto para minimizar los riesgos en el feto en la madre.
El embarazo abdominal avanzado es raro y se asocia a una alta morbimortalidad materna. La mortalidad materna esta establecida entorno a un 0,5 a 1,8%. La supervivencia fetal es mínima con tasas de mortalidad de hasta el 95%. Afortunadamente en este caso el resultado fue bueno tanto para la madre como para el feto. Si se hubiese hecho el diagnostico más precozmente, el final de la gestación podría haber sido mucho antes con una posible viabilidad fetal menor.

Materiales Especificos Sutura

Del libro
ETHICON Wound Closure Manual
Materiales Especificos Sutura
Los materiales y productos descritos aquí incluyen los avances más recientes en la fabricación de suturas quirúrgicas. Para su fácil identificación se agrupan en absorbibles o no absorbibles.

Suturas Absoribles Naturales
Catgut quirúrgico
El catgut quirúrgico absorbible se clasifica como simple o crómico. Ambos consisten en hilos procesados de colágena altamente purificada. El porcentaje de colágena de las suturas determina su fuerza de tensión y su capacidad para ser absorbida por el organismo sin reacciones adversas. El material no colágeno puede causar una reacción que varía de irritación a rechazo de la sutura. Mientras más pura es la colágena en toda la longitud de la hebra, menos material extraño se introduce en la herida.
Las suturas de catgut quirúrgico ETHICON* son tiras de colágena con una pureza de 97% y 98%. Para cumplir con las especificaciones de la U.S.P. las tiras procesadas de la capa submucosa del intestino de oveja o la capa serosa del intestino de bovino, son hiladas y pulidas electrónicamente en hebras de monofilamento de varios calibres, con límite mínimo y máximo del diámetro para cada calibre. El exclusivo proceso TRU-GAUGING (verdadero calibrado) de ETHICON* tiene como resultado un diámetro uniforme con una precisión dentro de 0.0002 pulgadas a todo lo largo de la longitud de cada hebra, eliminando los puntos altos y bajos. Los puntos altos y bajos pueden hacer que la sutura se deshilache al hacer los nudos. La mayoría de suturas absorbibles basadas en proteínas tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan.
La tasa de absorción del catgut quirúrgico se determina por el tipo de material empleado, el tipo y estado del tejido involucrado y el estado general de salud del paciente. El catgut quirúrgico se utiliza en presencia de infección, aunque en este caso puede absorberse más rápidamente.
El catgut quirúrgico simple se absorbe rápidamente. La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a 10 días después de su implantación, y la absorción es completa en 70 días. El cirujano puede escoger catgut simple para los tejidos que cicatrizan rápidamente y requieren mínimo soporte (por ejemplo, ligar vasos sanguíneos superficiales y suturar el tejido graso subcutáneo). El catgut quirúrgico simple puede también ser tratado con calor para acelerar la pérdida de fuerza de tensión y la absorción. El catgut quirúrgico que se absorbe rápidamente se usa principalmente en las suturas epidérmicas cuando se necesitan sólo 5 a 7 días. Estas suturas tienen menos fuerza de tensión que el catgut quirúrgico simple de tamaño similar U.S.P. No debe usarse internamente catgut simple rápidamente absorbible.
El catgut crómico es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo, prolonga su absorción más de 90 días. El proceso exclusivo TRU-CHROMICIZING (verdadero cromado) usado por ETHICON* baña por completo las tiras de colágena pura en una solución amortiguada de cromo antes de hilarla en hebras. Después de hilarla, se croma uniformemente la sección transversal completa de la hebra. El proceso cambia la coloración del catgut quirúrgico de amarillento-cobrizo a café. Las suturas de catgut crómico minimizan la irritación tisular, causan menos reacción que el catgut quirúrgico simple durante las fases tempranas de cicatrización de la herida. La fuerza de tensión puede retenerse de 10 a 14 días, queda cierta fuerza hasta los 21 días.

Suturas Absorbibles Sinteticas
Las suturas sintéticas absorbibles fueron desarrolladas en respuesta a problemas encontrados con el catgut crómico natural y la colágena crómica natural, específicamente antigenecidad de la sutura, reacción del tejido, y tasas impredecibles de absorción. Las suturas sintéticas absorbibles son las suturas de elección en una amplia gama de aplicaciones, desde el cierre de heridas abdominales y torácicas hasta la cirugía oftálmica.
Sutura VICRYL* Recubierto (poliglactina 910)
Este material llena la necesidad de una sutura sintética absorbible más suave. Las suturas VICRYL* Recubierto facilitan:
- Paso fácil por el tejido.
- Colocación precisa del nudo.
- Suavidad al bajar el nudo.
- Menor tendencia a encarcelar tejidos.
El recubrimiento es una combinación de partes iguales de copolímero de láctido y glicólido
(poliglactina370), y estearato de calcio que se usa extensamente en la industria farmacéutica y en los alimentos. El estearato de calcio es una sal de calcio y ácido esteárico, ambos presentes en el organismo y constantemente metabolizados y excretados. El resultado de esta mezcla es un lubricante sumamente absorbible, adherente, y no desprendible. Esta sutura puede usarse en presencia de infección. A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión del VICRYL Recubierto. Aproximadamente 40% de la fuerza de tensión se mantiene 21 días en las suturas 6-0 y mayores, y 30% en las suturas 7-0 y menores. La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70. Como la sutura misma, el recubrimiento se absorbe rápida y predeciblemente entre 56 y 70 días. Los ácidos láctico y glicólico se eliminan del organismo principalmente en la orina. Igual que con las suturas no recubiertas, las suturas de VICRYL* Recubierto provocan solamente una leve reacción tisular
durante la absorción. No se ha establecido su seguridad y eficacia en el tejido nervioso y cardiovascular.
Las suturas dérmicas o conjuntivales que permanecen más de siete días pueden causar irritación localizada y deben retirarse si es necesario. Las suturas VICRYL* Recubierto se encuentran disponibles en hilos trenzados teñidos de color violeta o son teñir, en una variedad de longitudes, con o sin aguja.
Suturas VICRYL* No Recubierto (poliglactina 910)

Esta sutura sintética absorbible es un copolímero de láctido y glicólido (del ácido láctico y glicólico). Ambas son sustancias metabólicas naturales. La propiedad repelente del agua del láctido disminuye su penetración en los filamentos de la sutura, y por lo tanto disminuye la tasa de pérdida de fuerza de tensión in vivo en comparación con las suturas absorbibles naturales sujetas a digestión enzimática. Los láctidos también son voluminosos, conservan las cadenas submicroscópicas de polímeros que forman los filamentos espaciados en tal forma que la absorción de la masa de la sutura es rápida una vez que se pierde la fuerza de tensión. La combinación de láctido y glicólido es una estructura molecular que mantiene suficiente fuerza de tensión para la aproximación eficiente de los tejidos durante el periodo crítico de cicatrización de la herida, seguido de una rápida absorción. Las suturas de VICRYL* No Recubierto retienen aproximadamente 65% de la fuerza de tensión original 14 días después de su colocación. A los 21 días, se retiene 30% de la fuerza de tensión de las suturas de calibres 7-0 y menores y 40% por suturas de calibres 6-0 y mayores. La absorción es mínima hasta aproximadamente el día 40 posimplante y es esencialmente completa entre los 56 y 70 días. Debido a que las suturas sintéticas absorbibles no son digeridas por actividad enzimática, tienen un menor grado de reacción tisular que el catgut quirúrgico. La sutura VICRYL* es extruída en hilos de monofilamento que se tiñen de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido. Están disponibles para uso en cirugía oftálmica. Las suturas conjuntivales que permanecen en su sitio durante más de 7 días pueden causar irritación localizada y deben ser retiradas si es necesario.

Sutura PDS* II (polidioxanona)

Formada por el poliéster poli (p-dioxanona), este monofilamento representa un avance significativo en las opciones de sutura. Combina un hilo sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas, el doble que otras suturas sintéticas absorbibles. Induce solamente una ligera reacción tisular. Adicionalmente, las suturas PDS* II tienen baja afinidad por los microorganismos8. Este material es adecuado para muchos tipos de aproximación de tejidos blandos, incluyendo cirugía cardiovascular pediátrica, ginecológica, oftálmica, plástica, digestiva, y colónica. Como otras suturas absorbibles, las suturas PDS* II se absorben in vivo mediante hidrólisis. Aproximadamente un 70% de la fuerza de tensión permanece 14 días posimplante, 50% 28 días, y 25% 42 días. La absorción es mínima hasta el día 90 después de la operación aproximadamente, y es esencialmente completa en seis meses. No se ha establecido la seguridad y eficacia de las suturas PDS* II en microcirugía, tejido nervioso, y tejido cardiovascular de adulto. Las suturas PDS* II están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad.
Sutura MONOCRYL* (poliglecaprone 25)

Esta sutura monofilamento posee superior flexibilidad para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe predeciblemente. El cirujano puede preferir las suturas MONOCRYL* en procedimientos que requieren una elevada fuerza de tensión inicial que disminuye en las dos semanas siguientes a la operación. Éstas incluyen el cierre subcuticular y la aproximación de tejidos blandos y ligaduras, con excepción de aplicaciones nerviosas, cardiovasculares, oftálmicas, y de microcirugía. A los 7 días se retiene de 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20% o 30% a los 14 días, toda la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días.

Suturas No Absorbibles
Acero inoxidable quirúrgico
Las propiedades esenciales del acero inoxidable quirúrgico incluyen la ausencia de elementos tóxicos, flexibilidad, y calibre fino. Tanto la variedad monofilamento como de multifilamentos torcidos tienen una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo. Con tal que la sutura no se fragmente, hay poca pérdida de fuerza de tensión en los tejidos. La fórmula de la aleación de acero inoxidable es 316L (bajo en carbón) utilizada en la manufactura de estas suturas ofrece fuerza metálica óptima, flexibilidad, uniformidad, y compatibilidad con los implantes y prótesis de acero inoxidable. Las suturas de acero de inoxidable pueden usarse también para cerrar la pared abdominal, el esternón, para retención, cierre de la piel, y en diversos procedimientos ortopédicos y neurocirugía.
Las desventajas asociadas con las suturas de aleación incluyen: dificultad de manejo; posible corte, tracción y desgarro del tejido del paciente; fragmentación y torceduras, que concierten a la sutura de acero inoxidable en inútil. Cuando se usa para aproximación o fijación del hueso, el torcido asimétrico del alambre puede producir una flexión, fractura, o fatiga subsecuente del alambre. La fijación incompleta en estas circunstancias permite el movimiento del alambre, lo que causa dolor posoperatorio y posible dehiscencia. Las suturas quirúrgicas de acero inoxidable no deben utilizarse cuando se implanta una prótesis de otra aleación, porque puede ocurrir una reacción electrolítica desfavorable. Sobre todo, las suturas de acero inoxidable son un riesgo para la seguridad. Rompen fácilmente los guantes quirúrgicos cuando se manejan y pueden puncionar la piel del cirujano _ lo que coloca tanto al médico como al paciente en riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia o de la hepatitis. Muchos cirujanos se refieren al calibre del alambre de acuerdo con las medidas de Brown & Sharpe (B & S) que van de 40 (el diámetro más pequeño) a 18 (el diámetro más grande). ETHICON* etiqueta el acero inoxidable quirúrgico con las clasificaciones de calibre tanto de B & S como de U.S.P.
Los empaques de ETHICON* de acero inoxidable quirúrgico mantienen la integridad del producto lo cual evita que se doble y enrede. De igual importancia, presenta los alambres en una forma segura para todos los miembros del equipo quirúrgico. La U.S.P. clasifica las suturas quirúrgicas no absorbibles en la forma siguiente:
- Clase I seda o fibras sintéticas de monofilamento, torcidas o trenzadas.
-Clase II Fibras de algodón o lino, o fibras naturales recubiertas o sintéticas en las que elrecubrimiento contribuye al espesor de la sutura sin añadir fuerza.
- Clase III Alambre de metal de monofilamento o multifilamento.

Seda Quirúrgica

Para muchos cirujanos, la seda quirúrgica representa el estándar del desempeño mediante el cual se juzgan los materiales sintéticos más nuevos, sobre todo por sus características superiores de manejo. La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para hacer su capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda es procesado para remover las ceras naturales y la goma sericina, exudada por el gusano de seda al hacer el capullo. La goma mantiene el capullo unido, pero no tiene ninguna utilidad para la calidad de las suturas de seda quirúrgica trenzada.
ETHICON* desgoma la seda en la mayoría de los calibres de sutura antes del proceso de trenzado. Esto permite un trenzado más firme, más compacto, que mejora significativamente la calidad de la sutura. Después del trenzado, los hilos se tiñen, limpian y estiran, y enseguida se impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicón. Cada uno de estos pasos es crítico en la calidad de a sutura terminada y debe llevarse a cabo en un orden preciso. La seda quirúrgica generalmente se tiñe de negro para su fácil identificación en el tejido. La seda cruda se gradúa de acuerdo con su fuerza, uniformidad de diámetro del filamento, ausencia de defectos. Sólo se utilizan los filamentos de seda de los más altos grados para producir suturas de seda quirúrgica PERMA-HAND*. La seda quirúrgica pierde fuerza de tensión cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Aunque la U.S.P. clasifica la seda como una sutura no absorbible, los estudios in vivo a largo plazo han mostrado que pierde la mayor parte o toda la fuerza de tensión aproximadamente en un año y habitualmente no puede detectarse en el tejido después de dos años. Por lo tanto, se comporta en realidad como una sutura que se absorbe muy lentamente.

Suturas No Absorbibles Sinteticas
Suturas de Nylon

Las suturas de nylon son un polímero de poliamida derivado de síntesis química. Debido a su elasticidad, son particularmente útiles para retención y cierre de la piel. Pueden ser incoloras o teñidas en color verde o negro para mayor visibilidad. Las suturas de nylon ETHILON* son extruídas en hilos de monofilamento no capilar, y se caracterizan por su alta fuerza de tensión y su extremadamente baja reactividad tisular. Son degradas in vivo a una tasa aproximada de 15% a 20% por año mediante hidrólisis. Las suturas ETHILON* en calibres 10-0 y 6-0 y mayores son producidas a partir de un grado especial de nylon. El grado médico del nylon poliamida 6-6 se utiliza para los calibres 7-0 y más finos. Mientras que ambos grados permiten un buen manejo, las suturas de monofilamento nylon tienen tendencia a regresar a su estado original recto (propiedad conocida como "memoria"). Por lo tanto, se requieren más lazadas en el nudo para mantener con seguridad el monofilamento que con las suturas de nylon trenzado. El monofilamento nylon mojado o húmedo es más flexible y más fácil de manejar que el nylon seco. Una línea limitada de suturas ETHILON* (tamaños 3-0 a 6-0) son prehumidificados o "flexibilizados" para uso en cirugía plástica cosmética. Este proceso mejora el manejo y las características de anudado y los aproxima al de las suturas trenzadas.
Las suturas ETHILON* se usan frecuentemente en procedimientos de oftalmología y microcirugía en calibres muy finos. Por esta razón, los tamaños 9-0 y 10-0 tienen un color negro intenso para su alta visibilidad. Las suturas de nylon trenzado NUROLON* están formadas por filamentos apretadamente trenzados y están recubiertas para mejorar las características de manejo. Disponibles en blanco o teñidas en negro, las suturas NUROLON* parecen, se sienten y se manejan como las de seda. Sin embargo, las suturas NUROLON* tienen mayor fuerza e inducen menos reacción tisular que la seda. El nylon trenzado puede utilizarse en todos los tejidos en que son aceptables las suturas de multifilamento no absorbibles. Las suturas de nylon trenzado pierden generalmente 15% a 20% de su fuerza de tensión al año por hidrólisis.

Suturas de Fibras de Poliéster

La sutura de fibras de poliéster está formada por tiras de poliéster no tratadas (tereftalato de polietileno) estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse, y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas en verde, las suturas de fibras de poliéster se encuentran entre las más aceptables para prótesis sintéticas vasculares. Las suturas de fibras de poliéster MERSILENE* fueron el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Las suturas MERSILENE* proporcionan tensión precisa y consistente. Minimizan rupturas y eliminan virtualmente la necesidad de retirar fragmentos irritantes de sutura después de la cirugía. Se ha observado que después de procedimientos oftálmicos, las suturas MERSILENE* causan menos ardor y prurito13. Debido a que no están recubiertas, las suturas MERSILENE* tienen un coeficiente de fricción mayor al pasar a través del tejido. Las suturas de poliéster ETHIBOND* Extra se encuentran recubiertas uniformemente con polibutilato, un compuesto biológicamente inerte, no absorbible, que se adhiere a la hebra de la fibra de poliéster trenzado. El polibutilato fue el primer recubrimiento desarrollado específicamente como lubricante de la sutura quirúrgica. El recubrimiento facilita el paso el hilo trenzado a través del tejido y proporciona excelente flexibilidad, manejo, y anudado uniforme en cada lazada. Tanto el material de sutura como el recubrimiento son inactivos farmacológicamente, Las suturas provocan mínima reacción tisular y retienen su fuerza in vivo durante periodos prolongados. Disponibles en blanco o teñidas en verde, las suturas ETHIBOND* Extra se utilizan principalmente en cirugía cardiovascular para anastomosis de vasos y colocación de materiales prostéticos. Las suturas de poliéster ETHIBOND* Extra están disponibles también unidas a parches de TEFLON+ o poliéster. Los parches sirven como "soporte" debajo de las suturas para evitar posible desgarro del tejido friable adyacente. Los parches se utilizan rutinariamente en cirugía valvular y en situaciones en las que ha ocurrido deformidad extrema, distorsión, o destrucción del tejido del anillo valvular.

Suturas de Polipropileno
El polipropileno es un estereoisómero isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que permite muy poca o ninguna saturación. Fabricado mediante un proceso patentado que aumenta a flexibilidad y el manejo, las suturas de monofilamento de polipropileno no están sujetas a degradación o debilitamiento por las enzimas tisulares. Son extraordinariamente inertes en el tejido y se ha encontrado que retienen la fuerza de tensión por periodos hasta de dos años in vivo. Las suturas de polipropileno causan mínima reacción tisular y mantienen mejor los nudos que la mayoría de los demás materiales sintéticos de monofilamento. Las suturas de polipropileno PROLENE* se utilizan ampliamente en cirugía general, cardiovascular, plástica, y ortopédica. No se adhieren al tejido y por lo tanto son eficaces como suturas que se desprenden. Las suturas PROLENE* son relativamente inertes biológicamente.Se recomiendan las suturas PROLENE* cuando se desea una mínima reacción tisular, como en heridas contaminadas e infectadas para minimizar la formación de fístulas y la extrusión de las suturas. Se encuentran disponibles incoloras o teñidas en azul. El cuadro de las páginas previas proporciona un panorama de las múltiples opciones de sutura que se han discutido en esta sección, para su fácil identificación.

Tumor de Buschke-Lowenstein

Del articulo Condiloma Acuminado Gigante: Presentacion de un caso

Revista Colombiana Cancerologia 2007 ;11(2): 125-128

Resumen
El condiloma acuminado gigante (CAG) de la región anorrectal es una enfermedad rara, descrita originalmente en 1896 y que tiene un curso habitualmente fatal. Se caracteriza por la presencia de una lesión bien diferenciada de difícil tratamiento, debido a las dimensiones del tumor, por el extenso compromiso locorregional y la alta tasa de recurrencias. El CAG se ha diferenciado del condiloma común y del carcinoma escamocelular típico por el grosor de su estrato córneo, por la rápida proliferación papilar y por la ausencia de compromiso de la membrana basal, angioinvasión, infiltración linfática y metástasis. A continuación, se presenta el caso de una mujer con un CAG tratado con quimiorradiación.

Introducción
El condiloma acuminado gigante (CAG) es un tumor exofítico, localmente agresivo y deformante, localizado en el pene y en la región anogenital; inicialmente, fue descrito por Abraham Buschke y, posteriormente, fue caracterizado de forma detallada por Lowenstein, en 1925 (Nota del traductor: de ahi el nombre que reciben comunmente de tumor de Buschke-Lowenstein). Durante los últimos 75 años se han descrito pocos casos tratados con diversas intervenciones quirúrgicas, médicas y con radioterapia, logrando diversos resultados con elevada morbilidad. La definición inicial del CAG no consideró criterios histológicos de malignidad, no obstante, análisis más exhaustivos de la patología han encontrado que cerca del 50% tienen atipias y carcinomas escamocelulares, por lo que se han utilizado términos como carcinoma verrucoso gigante, keratoacantoma y acantoma maligno, denominaciones que, en la actualidad, se consideran sinónimos. La incidencia del CAG en el pene es menor al 5% y se han reportado menos de 100 casos limitados a la región perineal y anorrectal, que parecen estar asociados a infecciones por Schistosoma haematobium y por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente con los serotipos 6, 11, 16, 18 y 54. Al menos dos tercios de las lesiones se encuentran en sujetos menores de 50 años, con una prevalencia mayor en los negros, asiáticos y latinos, poblaciones donde las tasas de recurrencia después de la escisión quirúrgica superan el 65%, con una mortalidad a cinco años del 30%. A continuación se presenta el caso de una mujer de 41 años con el diagnóstico de CAG, tratado con quimiorradiación; también, se realiza una breve revisión de la literatura publicada al respecto.

Descripción del caso
Se trata de una mujer de 41 años, natural, residente y procedente de Bogotá D. C., quien ingresó al Instituto Nacional de Cancerología ESE (INC) después de ser remitida de un centro hospitalario de segundo nivel por un cuadro clínico de diez meses de evolución, caracterizado por la aparición de una lesión tumoral deformante, de crecimiento progresivo, localizada en la región perineal, con extensión al glúteo derecho, al dorso del muslo y a la hemivulva ipsilateral. Al momento de la evaluación inicial se encontró un tumor de 22 cm x 19 cm, con áreas de ulceración y sangrado activo; además, compromiso del esfínter anal e incontinencia secundaria.
Se realizó una proctosigmoidoscopia que documentó extensión tumoral al canal anal y al tercio inferior del recto. Posteriormente, se llevó a cabo una tomografía abdominopélvica que confirmó la infiltración de la musculatura glútea y perineal, más alteración del ano y el recto distal. Se descartó presencia de adenopatías regionales, metástasis viscerales e inmunodeficiencia por VIH. El examen histológico encontró múltiples nidos de células epiteliales inmaduras cóncavas, con atipias, distribución papilomatosa e infiltración al tejido celular subcutáneo compatible con un condiloma acuminado relacionado con un carcinoma escamocelular in situ e infiltrante. Debido a las dimensiones del tumor, se descartó la posibilidad de realizar cirugía, por lo cual se inició tratamiento con quimiorradiación utilizando 5-fluoruracilo (5-FU) y mitomicina, según lo descrito por Nigro y colaboradores para sujetos con cáncer del canal anal
Al completar la teleterapia se documentó una respuesta parcial cercana al 50%, por lo que se decidió continuar con 5-FU más cisplatino hasta completar seis ciclos. Durante la última serie presentó neutropenia febril, relacionada con sobreinfección tumoral, por lo cual ingresó al servicio de urgencias nueve días después de finalizar el tratamiento oncológico. Los paraclínicos demostraron un recuento leucocitario de 340 por mm3, conteo absoluto de neutrófilos de 63, Hb 8,4 gr/dl, Hcto 18%, recuento de plaquetas de 62.000 por mm3, creatinina 0,7 mg/dl, nitrógeno ureico 24 mg/dl, AST 44, ALT 46, fosfatasa alcalina 229 U/ml y LDH 457 U/ml. Durante el tercer día de hospitalización se evidenció alteración oscilante del estado de conciencia, con deterioro respiratorio progresivo y choque. Ese mismo día se administró soporte ventilatorio.
y hemodinámico sin respuesta; la paciente falleció con una respuesta tumoral superior al 90%.

Discusión
El CAG de la región anorrectal es una entidad rara, de difícil diagnóstico y tratamiento, que se presenta, generalmente, entre la tercera y cuarta décadas de la vida, especialmente en hombres homosexuales con diagnóstico de VIH (35% de los casos reportados son seropositivos). Debido a la heterogeneidad de los criterios utilizados para la evaluación patológica, varios autores consideran que esta entidad se encuentra subregistrada, ya que, con frecuencia, se confunden con carcinomas del canal anal o con papilomatosis recurrente. La mejor descripción de las características histológicas del CAG fue hecha por Knoblich y Mailing en 1967, a partir de doce casos recopilados durante diez años, en los que siempre se encontró la presencia de papilomatosis, acantosis, incremento de la actividad mitótica e infiltración a los tejidos vecinos por pequeños focos de carcinoma escamocelular. Posteriormente, Hull y colaboradores reportaron otras manifestaciones, como múltiples fístulas, ausencia de invasión vascular o neural y desplazamiento de la membrana basal. Dentro de las manifestaciones clínicas descritas en la literatura se incluye la presencia de masa (similar a la coliflor), dolor, abscesos, sangrado, pérdida de peso y prurito. Una revisión sistemática de los casos reportados a partir de 1950 encontró que el tamaño promedio del CAG es de 30 cm, aun mayor en sujetos con inmunosupresión o en los casos de niños con antecedentes de abuso sexual. El tiempo medio para el desarrollo de malignidad a partir de papilomas comunes en los sujetos con CAG se ha estimado en cinco años, no obstante, en el caso descrito, este periodo fue inferior a diez meses, tiempo a favor de una mayor agresividad biológica. El pilar principal del tratamiento del CAG es la resección quirúrgica, sin embargo, se han descrito intervenciones complementarias, como radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia con interferón y el uso tópico de imiquimod y podofilina. En los casos donde no se puede realizar cirugía se recomienda practicar neoadyuvancia con radioterapia sola o concurrente con bleomicina (endovenosa e intralesional), 5-FU o cisplatino. Buttler extrapoló el esquema Nigro en dos pacientes con CAG que tenían extensión al recto distal; en ambos casos se logró una buena respuesta parcial que permitió practicar, de forma diferida, una resección abdominoperineal sin evidencia de recaída después de cinco años de seguimiento. Como se comentó, nuestro caso tuvo una excelente respuesta después de finalizar la quimiorradiación, que mejoró después de completar seis ciclos de tratamiento adicional con 5-FU y cisplatino. A pesar de documentar una regresión significativa del volumen tumoral (residuo menor a 4 cm), la paciente falleció por complicaciones secundarias al tratamiento oncológico, sin que se pudiera realizar ninguna cirugía.